女性盆腔膿腫的臨床特點及診療

李睿越 胡麗娜

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 重慶 400016)

一、女性盆腔膿腫概述

女性盆腔膿腫主要包括輸卵管膿腫、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫以及盆腔其他器官和結締組織炎癥引起的膿腫。盆腔膿腫病因復雜，臨床表現和體征多樣或隱匿，據統計，約30%的盆腔炎住院患者合并膿腫；盆腔膿腫腹腔內病原菌以大腸埃希菌最常見，其次有肺炎克雷伯菌、葡萄球菌等。既往有慢性盆腔炎病史的患者更容易形成盆腔膿腫；分娩、流產、生殖道或盆腹腔手術等增加了細菌從生殖道或淋巴系統蔓延的機會，若病原菌大量增殖可形成急性盆腔膿腫。近年輔助生殖技術不斷開展，術后發生急性盆腔炎、盆腔膿腫的患者逐漸增加。

二、臨床表現及輔助檢查

盆腔膿腫患者急性期常表現為下腹痛、發熱、陰道膿性分泌物，可伴膀胱刺激征或腸道刺激征，慢性盆腔膿腫患者可無明顯臨床癥狀，部分病人可存在貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等消耗性癥狀，病情嚴重的患者可發展為膿毒血癥、感染性休克、多器官功能不全等。少數患者可有右上腹痛、黃疸、乏力、納差等肝損表現，需警惕由PID或膿腫引起的肝包膜周圍炎癥（Fitz-Hugh-Curtis綜合征），1%-30%的PID患者可存在此合并癥[1]。此外，對于規范抗感染治療后仍反復低熱的病人還需考慮盆腔結核。診斷盆腔膿腫主要憑借術中所見，術中發現盆腔組織明顯充血、水腫、粘連組織表面覆蓋膿苔，分離粘連或膿腔破裂后有膿液流出。

盆腔膿腫患者在急性期各項感染性指標往往明顯升高，各炎癥指標在盆腔膿腫不同進展狀態發揮著不同的作用。白細胞計數是臨床最常用反應感染的指標，但敏感性和特異性均較差。C反應蛋白（C-reaction protein， CRP）是組織器官急性時相反應蛋白，目前認為在判斷PID嚴重性時CRP較白細胞計數是更為靈敏的指標，在治療過程中能更及時體現出病情的變化。有研究表明，入院時CRP大于44mg/L是獨立影響保守治療效果的危險因素之一，常需要手術治療[2]。ESR（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）升高往往提示盆腔膿腫的存在，ESR＞38mm/h和CRP＞11.5mg/L時能預測直徑≥5cm膿腫的形成[3]，是進行更積極抗生素治療的信號之一。我國2019年PID診治規范已強調治療前應完善CRP、ESR等感染指標，入院時聯合以上兩個指標，可較準確地判斷患者疾病狀態。降鈣素原（Procalcitonin，PCT）與CRP相比特異性更強，在細菌感染時的水平顯著高于其在病毒感染或其他炎性反應疾病時的水平，特別應用于監測重癥感染的變化和患者預后重癥變化。鄭明陽等[4]對37例盆腔炎性疾病患者研究發現PCT在手術治療的盆腔膿腫患者升高明顯，此類患者在保守治療期間PCT下降不滿意，臨床癥狀緩解不明顯。因此，對盆腔膿腫合并彌漫性腹膜炎、膿毒血癥等重癥患者，PCT可動態監測疾病變化過程，臨床上應重視這一指標的應用。

影像學是判斷包塊存在及變化情況的重要檢查，其中彩超是最快速無創了解膿腫情況的方法，典型的盆腔膿腫在彩超下表現為多房囊性腫塊，有不規則厚囊壁，內部回聲高低不等。但盆腔膿腫的超聲特征往往缺乏特異性，常與巧克力囊腫、卵巢腫瘤難以區分。CT及MRI對于一些超聲表現不典型的病例有較好分辨力，特別用于評估包塊內部結構、局部組織受累程度和范圍，以及確定可能導致膿腫形成的主要病因；據報道，CT檢查對膿腫敏感性可達78%-100%，高于超聲的75%-82%[5]。總的來說，盆腔膿腫的超聲表現缺乏特異性，在鑒別診斷上不及CT和MRI，臨床工作中結合患者病史能提高盆腔膿腫的影像學診斷準確率。

三、盆腔膿腫的治療方法及影響因素

盆腔膿腫急性期最初通常經驗性使用抗生素進行保守治療，根據患者病情變化升級或降級抗生素。據報道約25%的患者保守治療效果不佳，需要進一步手術治療。患者年齡、膿腫直徑、CRP水平、IUD的使用、腹部手術史等均可影響盆腔膿腫保守治療效果，增加手術干預率。年齡是否影響保守治療的效果尚有爭議，部分學者認為保守治療效果不佳的患者年齡更大，絕經患者占比更多。另有研究發現。年齡增大并未增加患者手術風險[6]。隨著盆腔膿腫直徑增大，手術干預風險也隨之增加，但各研究對需手術介入的包塊直徑截斷值結論不一。IUD對于盆腔膿腫的影響研究較少，其使用時間越長可能使盆腔膿腫手術干預的風險增加[7]。子宮內膜異位癥是盆腔膿腫形成的危險因素之一，有報道顯示在子宮內膜異位癥的婦女中PID的患病率遠遠高于一般人群[8]。當異位癥合并盆腔膿腫時，臨床表現往往更加復雜，使得診療更為棘手。劉玉婷等[9]認為，盆腔膿腫合并內異癥時患者通常病情重，對于單純的穿刺引流聯合靜脈抗生素治療反應差，應積極手術治療，徹底切除病灶。Mizushima等[10]在兩組分別行保守治療和手術治療的TOA患者之間并未發現子宮內膜異位囊腫的發生率有差異，提示子宮內膜異位囊腫可能不影響TOA的治療方式。

目前多數國內學者認為保守治療持續48-72小時若效果欠佳可在積極抗感染的同時選擇手術治療。既往盆腔膿腫是腹腔鏡應用的禁忌，認為特殊的頭低腳高體位以及術中沖洗會導致炎癥的擴散，通常采用開腹手術。隨著腹腔鏡技術的發展，各層級醫院都有成功應用腹腔鏡治療盆腔膿腫的報道。目前多數研究認為腹腔鏡手術能達到與開腹手術同樣的治療效果，且術中視野清晰，術后恢復快，住院花費少。超聲下穿刺引流聯合抗生素治療主要用于囊性為主的盆腔膿腫且單用抗生素效果不佳者，但該操作有反復穿刺，引流不徹底，瘺管形成、膿腔持續存在等風險，有短時間內復發的可能。

四、不同治療方式對生育的影響

膿腫形成后破壞盆腔組織器官正常結構，即使治療后仍然存在局部粘連或慢性炎癥等情況，嚴重影響患者生育功能，選擇合適的治療方法對保護患者生育能力有重大意義。國外研究顯示經單純抗生素治療后的TOA患者妊娠率為7.8%-14.6%[11][12][13]；Gjelland等[14]通過隨訪100名經陰道彩超下引導穿刺引流的TOA患者發現，52.6%成功妊娠并分娩，50%未避孕患者自然妊娠，且膿腫位置和大小似乎對妊娠無明顯影響，表明超聲下引導穿刺引流可保留約一半患者的生育能力。Rosen等[15]對比不同治療方式的TOA患者妊娠率，進行保守治療的患者妊娠率為4%-15%，另一組患者在發病24小時內行腹腔鏡下引流術后，妊娠率達到32%-63%。另有文獻報道經腹腔鏡治療的TOA患者有42.9%-63.2%成功妊娠率，同時提出有生育意愿的患者在接受第一次腹腔鏡手術后有必要進行第二次腹腔鏡檢查，以判斷輸卵管狀態，必要時分離粘連，術后可提高妊娠率[16][17]。總的來說，腹腔鏡檢查能做出準確的診斷，在清晰視野下進行有效的治療，術后并發癥少，減少不孕的發生。

女性盆腔膿腫患者逐年增多，保守治療效果不佳時，應及時選擇手術治療，對于復雜的盆腔膿腫，超聲下穿刺引流可作為首要考慮的治療方式；入院時提前識別需手術干預的危險因素，這樣能減少患者保守治療時間，縮短病程。對于有生育需求的患者，腹腔鏡手術治療較保守治療能更好地保留生育能力。