絕經生殖泌尿綜合征診斷評估新進展

石 夏 胡麗娜

(重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科 重慶 400016)

外陰陰道萎縮（vulvovaginal atrophy，VVA）、陰道萎縮（vaginal atrophy，VA）和萎縮性陰道炎（atrophic vaginitis，AV）這些術語一直存在爭議。2014年，國際婦女性健康研究協會（ISSWH）和北美更年期協會（NAMS）提出了新術語——“絕經生殖泌尿綜合征”（GSM， genitourinary syndrome of menopause），指絕經過渡期及絕經后期婦女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎縮以及性功能障礙等癥狀和體征的集合[1][2]。由于GSM為新提出的名詞，受到我國傳統思想的影響，國內對該病的研究相對較少，而GSM發病率高達65%-84%[2]。因此，為了提高臨床醫生對該疾病的認識，使患者得到早期干預，現將診斷及評估工具歸納如下：

GSM癥狀包括三大部分，外陰陰道癥狀（陰道干澀、疼痛、刺激、瘙癢），泌尿癥狀（尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿不盡、尿失禁、反復尿路感染）和性功能障礙（性欲減退、性喚起障礙、潤滑不足、性交疼痛、盆腔疼痛、性交出血）[4]。GSM診斷主要通過病史采集和婦科檢查。

對于絕經期、絕經后或由其他原因導致雌激素不足的婦女，臨床醫生應該主動詢問是否有泌尿生殖器官萎縮癥狀。病史采集包括產科和婦科病史，還包括月經史，以及評估絕經狀態和評估絕經以外的低雌激素病因的其他條件或藥物；詢問性史以此來評估這些癥狀對性活動的影響；詢問可能與感染相關的癥狀，以此作為鑒別診斷依據，以及使用可能導致過敏的產品，如香水、粉末、肥皂、內褲襯里、除臭劑、殺精劑、潤滑劑、緊身衣；詢問有無盆腔放射史；詢問以前任何干預措施的療效；詢問患者的治療目標[3][4][5]。還應注意評估患者生活質量問題，包括癥狀不適程度、對癥狀的行為反應，以及癥狀對日常活動、性活動和伴侶關系的影響[6]。

婦科檢查在GSM診斷中尤為重要。對于陰道內口狹窄至寬度＜2指、陰道過短、干澀明顯的老年女性，建議使用小型窺陰器進行檢查，以避免進一步損傷萎縮組織；如果無法進行檢查，可以選擇陰道鏡[3][7]。尿失禁引起的外陰刺激癥狀應該檢查靠近陰道的外陰皮膚；注意檢查外陰皮膚有無任何外陰營養不良或其他病變跡象；由于大小陰唇對雌激素的敏感性，注意檢查陰唇部分，大陰唇失去皮下脂肪，小陰唇可能會受到刺激而變得易脆；還要仔細檢查陰道上皮是否蒼白和光滑；尿道肉瘤是泌尿生殖系統老化的另一個常見體征，在尿道口處可見增生的紅色組織，也可以觀察到尿道脫垂和息肉[7]。針對絕經婦女的婦科檢查，除了檢查泌尿生殖器萎縮、脫垂，還應該檢查宮頸和盆腔腫塊。典型的GSM體征有：陰毛稀疏，陰唇脂肪墊較少，外陰皮膚彈性減弱，腫脹，大小陰唇萎縮，陰蒂包皮縮短，陰蒂過于暴露；陰道變短、變窄，且擴張性差；上皮組織變薄，陰道黏膜光滑、蒼白，褶皺消失；宮頸與陰道穹窿齊平，可能很難辨別宮頸；若有陰道炎癥，可能會有斑片狀紅斑、瘀斑，通過菲薄的上皮可以看到血管，易脆，出血和分泌物[8]。

實驗室檢查主要用于鑒別其他疾病。

1.陰道PH值：正常陰道PH值在3.5-5.0之間，對于絕經后婦女，特別是沒有經過激素治療的婦女，陰道PH值可能會達到5.5-6.8，甚至更高水平[9]。因此，排除其他原因導致的PH值升高后，若陰道PH值≥5.0，可以被認為是由于雌激素缺乏導致的陰道萎縮指標。

2.陰道成熟指數（maturation index）：指陰道上2/3涂片計數的每100個細胞中的副基底細胞、中間細胞和表淺細胞的比例[10]。對于絕經前雌激素水平充足的婦女，中間細胞和表淺細胞占主導地位。隨著年齡增長，陰道萎縮加重，副基底細胞不斷增多，成熟指數最終可能完全由副基底細胞組成。

3.子宮內膜厚度：通過超聲檢查顯示子宮內膜厚度≤5mm，表明缺乏足夠雌激素刺激，可以幫助診斷GSM[4]。其他還有血清性激素濃度、分泌物培養等。

對于出現陰道干澀、外陰陰道瘙癢、刺激、排尿困難或性交困難的絕經婦女，患GSM可能性較大。但也應該對其他病因引起的類似癥狀進行適當篩查[11]。常見鑒別診斷包括細菌性陰道病、滴蟲病或念珠菌病等外陰陰道炎癥，尿路感染，接觸性皮炎，外陰硬化性苔癬、外陰陰道扁平苔癬、盆底和膀胱疾病、外陰疼痛等[4]。

目前沒有明確的GSM診斷標準，但有多位學者提出各種評估工具，以便于評估GSM嚴重程度及治療效果[12]。

1.陰道健康指數（the vaginal health index）是目前評估陰道健康最常用的工具之一，共5項，包括陰道彈性、分泌物量、PH值、上皮完整性和潤滑度，每一項根據嚴重程度從1分-5分進行評分，分值高者陰道狀況良好。但該項評分工具的缺點是忽視了對外陰、尿道的評估[13]。

2.外陰健康指數（the vulval health index）是Palacios S在2015年提出的評估工具，有助于對外陰健康、萎縮進行分類。該工具評估了大小陰唇、陰蒂外觀，陰道口徑和彈性，組織顏色以及其他病理特征的存在，有人在此工具中加入生活質量影響模式（性交疼痛），但僅評估一種生活影響模式的價值有限[14]。

3.最近已開發出一個更全面的GSM評估工具，包括組織彈性、潤滑和完整性三大類，還包括外陰陰道和尿道的解剖部分，以及陰道PH值和陰道成熟度兩個客觀指標，每一項都根據嚴重程度從0到3分進行評分，總分為21分（0-7分=輕度萎縮，7-14分=中度萎縮，＞14分=重度萎縮）。但此項評估工具得出的分數指的是“萎縮”程度，不是“綜合征”本身，還需得到更多臨床試驗結果的驗證[1]。

4.女性性功能指數量表（female sexual function index）是目前用來評估GSM癥狀對生活質量影響的“替代評價量表”，共包含19個條目，6個維度，分別為性欲、性喚起、陰道潤滑度、性高潮、性生活滿意度和性交痛，各條目得分采用0-5分或1-5分，總分為36分。分數越低，性功能障礙越嚴重。

5.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）是一項調查問卷，旨在了解尿失禁發生率和尿失禁對患者的影響程度（尿失禁的臨床診斷和治療）。

6.陰道老化日常影響問卷（DIVA）是2015年Huang AJ等人開發的一項調查問卷，問卷內容包括四大方面：日常生活活動、情感幸福、性功能、自我概念和身體形象，癥狀越嚴重，表明生活質量受損的DIVA評分越高[15]。臨床醫生可以評估女性整體功能和幸福感是如何受到陰道干澀、瘙癢、刺激和疼痛的影響，還能夠為治療效果提供一種實用、有效的評估工具。

我國目前有1.3億圍絕經期女性，預計在2030年達到2.8億，全球達到12億。大多數女性將在絕經后度過約三分之一的生命；絕經后低雌激素狀態會導致許多健康問題，與通常隨時間改善的血管舒縮癥狀不同，泌尿生殖系統的癥狀是慢性的，很少自發消失，如果不治療，往往會進一步加重[16]。因此，合理管理絕經婦女人群，將是我們社會最重要的問題之一。本篇文章重點闡述了GSM的診斷及評估工具，有利于提高臨床醫生對該疾病的理解，并鼓勵臨床醫生與患者進行敏感癥狀的討論，對GSM進行早期診斷。