南征教授運用藥對治療慢性腎臟病經驗

于 敏，劉世林，李安冬，南 征

（1.解放軍總醫院第五醫學中心腎臟病科，北京 100071；2.長春中醫藥大學，長春 130017；3.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

慢性腎臟病（CKD）是指腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3 個月，可以有或無腎小球濾過率下降，常見血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能異常等臨床表現，是原發性和各種繼發性腎臟疾病以及各種先天、遺傳性腎臟疾病的臨床統稱[1]。文獻報道，全球的CKD 發病率為11%～13%[2]，我國本病的發病率也呈上升趨勢，為9.4%～12.1%[1]。本病的治療難度較大，目前尚無根治手段，如果不及時有效治療，常進展為終末期腎臟病（ESRD）。近年來中醫藥治療本病取得較大的進展，尤其在減輕患者癥狀，降低尿蛋白，改善影響腎小球硬化、腎間質纖維化以及延緩腎臟病進展等方面的優勢日益凸顯[3]。“藥對”是中藥方劑配伍中最核心的組方形式[4]，也是臨床常用且相對固定的中藥配伍基本形式[5]。具有用藥配伍精簡、病證針對性強的特點。

南征教授系首屆全國名中醫，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，衛生部、國家中醫藥管理局糖尿病重點專科、學科學術帶頭人，享受國務院政府特殊津貼，長春中醫藥大學附屬醫院主任醫師，教授，博士研究生導師，從事中醫內科臨證、科研、教學56年有余，運用中醫藥治療慢性腎臟病經驗豐富，尤其擅長采用藥對治療慢性腎臟病，療效顯著。現將南征運用藥對治療慢性腎臟病經驗總結如下，供同道參考。

1 病因病機

慢性腎臟病的病情復雜，發病率較高，治療難度相對較大。現代多數醫家將本病歸屬于中醫的“水腫”“關格”“癃閉”“水毒證”[6]等疾病范疇。南征認為本病的發生和發展應當責之于先天稟賦不足，腎精虧虛，腎中陰陽水火失衡；或過饑、過飽、五味偏嗜等飲食失宜，過饑則后天脾胃氣血之化源不足無以濡養先天之精，久必腎中精氣不足，過飽、五味偏嗜則損傷脾胃，土虛水竭，進而及腎；或痰濕內生，阻滯氣血，壅遏陽氣，不能下濟于腎，致腎精不足，命火衰耗；或勞倦過度，耗精傷腎，致精虧火衰；或七情不節，郁而生毒，耗傷腎精；或外感六淫所傷，邪毒久蘊，毒隨少陰經脈下犯腎之膜原、腎絡，致病情加重；或久治不愈或失治誤治，而致病情遷延。氣滯、痰凝、血瘀、濕濁等病理產物久積體內，合而成毒，進而損傷腎絡，腎間動氣大傷，腎之陰陽體用皆損，久伏膜絡，盤踞膜原，致臟腑虛損，腎陽衰微，真陰虧耗，命門火衰發為本病。本病虛實夾雜，病情復雜，毒損腎絡、命門火衰是本病的病機關鍵。脾肺腎受損，水液代謝失常，升降失度，氣化失司，故見尿少、浮腫、氣短、頭暈；脾不運化，氣血耗傷，濕濁內生，胃氣上逆，故見惡心、嘔吐、乏力等；腎失封藏，腎精閉藏失度外溢，或風毒傷腎，精微物質隨尿液排出體外，出現蛋白尿、血尿等；腎陽衰微，命門火衰，水毒益甚，故見大便溏薄、四肢厥冷等；脾腎衰敗，水毒潴留，真陰衰竭，腎水枯竭，木失水養，厥陰化風，則見四肢震顫，或見水毒凌心射肺、驚厥之危象。南征根據本病的病因病機，確立了益腎解毒通絡的治療大法，用藥精煉，藥對配伍，療效顯著。

2 藥對在治療慢性腎臟病中的應用

2.1 補氣益腎藥對黃芪-黃精、黃芪-黨參 黃芪，甘，微溫，《神農本草經疏》“黃芪……益氣，利陰氣”，《本草經解》“黃芪，氣味甘溫。溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也”，《本草經解》“黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也”，具有補氣益精、利尿消腫的作用，歸肺脾腎經。上入于肺，有養陰潤肺之功，中入于脾，有滋養脾陰之效，下入于腎，能補陰血填精髓、理虛弱，且能通調水道，利尿消腫[7]。現代藥理研究表明，黃芪能調節水和電解質平衡，保護腎臟微組織結構而減少蛋白尿，緩解水腫癥狀[8]，具有抗炎作用，可調節糖、脂代謝，抑制纖維化等[9]。黃精，甘平，養陰潤肺，補脾益氣，滋腎填精，《日華子》“補五勞七傷，助筋骨，止饑，耐寒暑，益脾胃，潤心肺。單服九蒸九暴，食之駐顏”，《本草易讀》“補中氣而安五臟，益脾胃而潤心肺，填精髓而助筋骨”。Chen Y 等[10]從現代藥理作用的角度分析了黃精具有抗糖尿病、保護腎臟等作用。黃精多糖、黃精皂苷[11]具有降血脂、降血糖及抗病毒、抗炎作用。仝小林院士[12]運用黃芪、熟地黃、黃精三味藥配伍治療多種慢性疾病氣血精陰虧虛之證。南征常選用黃芪50 g、黃精50 g 配伍，以補氣益腎養陰，治療慢性腎臟病。本病為慢性虛損性疾病，本虛標實，氣血不足，腎精虧耗為本病的核心。南征主張“虛則補之”，強調“補氣益腎”，選用黃芪和黃精作為調節氣血不足、腎精虧耗的基本藥對，協同增效，又常配伍黨參、人參、熟地黃等增加補氣益精的功效，或配伍覆盆子、五倍子等滋養肝腎，收斂澀精，配伍紫河車粉補氣益精血，滋補虛損，正如《本草求真》所云：“紫河車，專入肝腎……凡一切虛勞損極，恍惚失志，癲癇肌肉羸等癥，用之極為得宜。”

2.2 清熱解毒藥對土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黃、蚤休-爵床 土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黃：土茯苓，甘淡滲利，《本草正義》“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”，《本草求真》“功有等于萆薢，治能除濕消水”。現代研究表明，土茯苓具有利尿[13]，改善糖代謝和腎功能及保護腎臟的作用[14]。白茅根，味甘性寒，《神農本草經》“主勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉、寒熱，利下便”，《本草綱目》“止吐衄諸血，傷寒噦逆，肺熱喘急，水腫，黃疸，解酒毒”。白茅根能清熱利尿，而達利水消腫、利尿通淋之功，具有顯著的降壓和利尿作用[15]，還能減少血尿、蛋白尿，減輕病理改變和改善腎功能[16]。趙振昌[17]善用二藥配伍治療慢性腎衰，尤其治療濕熱偏盛者。張佩青[18]運用二藥配伍自擬腎炎消白方治療蛋白尿。南征倡導“從毒論治”本病，認為本病的病機關鍵為“毒損腎絡、命門火衰”，故重用二藥土茯苓60 g，白茅根50 g，配伍其他中藥水煎口服，清熱解毒除濕。南征強調內外同治，在口服湯藥的同時選用土茯苓100 g 配伍酒大黃10 g 等自擬外用灌腸方進行治療。大黃苦寒，行氣通腑，泄熱排毒。土茯苓和大黃配伍，祛瘀泄濁，取自《內經》“清陽出上竅，濁陰出下竅”之義，使濁毒從下竅而出，給毒邪以出路，清升濁降，促使機體恢復生理平衡，瘀毒化則病解，邪去則正安。鄭麗莉等[19]認為大黃配伍土茯苓能夠增強降濁利濕之功，能有效治療慢性腎衰竭。同時南征還指出大黃為攻下驅邪之品，久用易損耗正氣，故宜酒制，增加解毒通絡之功效，并當分清病人體質狀態，或見到因灌腸而導致大便水瀉不適等應當酌情調量或中病即止，臨床中須靈活使用。

蚤休-爵床：蚤休，又名重樓，苦微寒，能清熱解毒，消腫止痛。《本草求原》：“活血，止血，消腫，解毒。”黃谷香等[20-21]研究重樓對腎臟疾病的作用，發現重樓具有保護腎臟和防止腎臟纖維化發生作用。爵床，微苦，寒，具有清熱解毒、利濕消腫、活血止痛之功，《閩東本草》“退寒熱，利水濕”，《本經逢原》“爵床，善通血脈”。陳清杰[22]采用系統溶劑法對爵床的抗腎炎活性進行篩選研究，得出其主要成分石油醚、乙酸乙酯和水具有明顯抗腎炎活性作用。南征常將蚤休5 g、爵床10 g 配伍使用，以清熱解毒，利尿通淋，治療慢性腎炎之水腫、尿蛋白、尿隱血。臨床中常常發現患者出現咽喉紅腫熱痛等癥狀，常加金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、馬勃、郁金等清熱解毒利咽，清上治下，上下同治，以增藥效。尿酸增高或有痛風石可增加貓爪草、山慈菇清熱解毒消腫，秦艽、秦皮除濕通利。

2.3 通絡

2.3.1 祛風通絡藥對全蝎-核桃、蟬蛻-僵蠶 全蝎-核桃：全蝎，味甘辛，有毒。《神農本草經》記載：“入足厥陰經……非辛溫走散之性，則不能祛風逐邪，兼引諸風藥入達病所也。”《本草綱目》：“蝎乃治風要藥，俱宜加而用之。”《本草征要》：“善逐肝風，深透筋骨。……獨入厥陰，為風家要藥，全用者謂之全蝎。”《玉楸藥解》：“全蝎……穿筋透骨，逐濕除風。”全蝎專入肝經，性善走竄，善于搜風，通絡止痛，且能解毒而散結消腫。研究表明，全蝎能夠增強小鼠的免疫機能[23]，具有抗炎作用[24]。王勃等[25]通過臨床觀察發現全蝎能有效改善癥狀，減少蛋白尿，對于治療慢性腎炎蛋白尿有較好的作用。核桃，甘溫，歸腎、肺、大腸經，具有補腎固精、溫肺定喘之功效。《本草匯言》：“氣薄味厚沉而降，陰中之陽。入手足厥陰經血分。”《醫學衷中參西錄》：“多含油質，將油榨出，須臾即變黑色。為滋補肝腎、強健筋骨之要藥。”《普濟方·卷九十三》諸風門中將全蝎和核桃肉同用治“中風手足不遂，肢節疼痛”。《仁齋直指方》風緩證治中在蝎附散中加入核桃肉治療肝腎氣虛、風入筋骨、手足緩弱者。南征倡導“久病入絡”思想，認為慢性腎臟病蛋白尿的出現常因風邪內擾，腎絡受損，腎失封藏，故常選用全蝎3 g，核桃2 個（帶殼打碎），二藥配伍，搜風通絡，兼能益腎固精。

蟬蛻-僵蠶：蟬蛻，甘寒質輕，具有疏散風熱之功效。《玉楸藥解》：“蟬蛻……發表祛風，退翳消腫。”《本草類要》：“味辛、氣平，入手太陰肺經，發表祛風，退翳消腫。”王好古：“蟬性蛻而退翳，蛇性穿而祛風，因其性而為用。”研究表明，二藥配伍具有抗感染、抗氧化的作用，能夠改善脂質代謝，減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細胞的增殖[26]。僵蠶，咸、辛，具有息風止痙、祛風止痛、化痰散結之功，《玉楸藥解》“僵蠶……活絡通經，祛風開痹”，《本草思辨錄》“僵蠶劫痰濕而散肝風”，《神農本草經疏》“僵蠶，性辛溫，辛能散，其功長于祛風化痰，散有余之邪”。蟬蛻和僵蠶均為蟲類藥，在臨床中應用廣泛，這一藥對最早出自于楊栗山《傷寒瘟疫條辨》所創的升降散，具有疏散風熱、息風止痙等功效。張宗禮[27]常運用僵蠶、蟬蛻治療頑固性蛋白尿。汪慧惠[28]通過實驗研究表明，蟬蛻和僵蠶均能有效降低系膜增生性腎小球腎炎大鼠24 h尿蛋白。杜雅靜[29]通過觀察蟬蛻、僵蠶治療系膜增生性腎炎模型大鼠的效果發現，該藥對亦能減少蛋白尿，減輕系膜基質積聚，抑制腎小球系膜細胞的增殖。南征常用蟬蛻10 g、僵蠶10 g 治療慢性腎臟疾病頑固性蛋白尿者，認為二藥均為蟲類藥，為血肉有情之品，易于人體吸收，且能祛風通絡，正如葉天士所說“病久則邪風混處其間，草木不能見其效，當以蟲蟻疏絡逐邪”，吳鞠通所言“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。

2.3.2 活血化瘀通絡藥對穿山甲（甲珠）-血竭、桃仁-紅花、益母草-丹參 穿山甲（甲珠）-血竭：穿山甲，咸，微寒，善于走竄，行散走竄，活血散瘀，通行經絡。《本草綱目》：“除痰瘧寒熱，風痹強直疼痛，通經脈。”《本草再新》：“搜風去濕，解熱敗毒。”《醫學衷中參西錄》：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。”穿山甲具有降低血液黏稠度和抗炎的作用[30]。血竭活血化瘀止痛，止血。《本草綱目》：“如人之膏血，其味甘咸而走血，蓋手足厥陰藥也，肝與心包皆主血故爾。河間劉氏云，血竭除血痛，為和血之圣藥是矣。”《本經逢原》：“血竭……取以調和血氣，而無留滯壅毒之患。”研究發現，血竭素高氯酸鹽可以抑制高糖誘導的人腎小球系膜細胞結締組織生長因子的表達[31]，抑制高糖/SGK1 通路，防治糖尿病腎病腎纖維化，保護腎臟功能[32]。南征常選用穿山甲6 g，血竭3 g 配伍使用，活血化瘀止血，通行經絡。常配伍生地炭、艾葉炭、蒲黃炭、血余炭、側柏炭等收斂止血藥，或配伍小薊、茜草、地榆、藕節、仙鶴草等涼血止血，治療慢性腎臟病尿隱血嚴重者。2020 年6 月5 日，穿山甲被升為國家一級保護野生動物，其后《中國藥典》（2020 年版）中未被繼續收載，故南征在臨床中常將穿山甲用土鱉蟲5 g 代替。

桃仁-紅花：二藥均有活血通經、化瘀止痛的功效，用于多種血瘀證。《本經逢原》：“桃仁，入手足厥陰血分，為血瘀、血閉之專藥，苦以泄滯血，甘以生新血。”《本草正》：“紅花，味甘，微苦，氣微涼。陰中微陽，惟入血脈，少用可活血引經，多用能破血通瘀。”《湯液本草》“桃仁，主瘀血閉，癥瘕邪氣”，《本草征要》“紅花，通調血脈，去瘀生新”。桃仁具有抗纖維化作用[33]，能夠減緩腎間質的纖維化，保護腎臟[34]；紅花黃色素能夠抗氧化、抑制炎癥反應[35]，減少尿蛋白排泄量，對腎臟有一定的保護作用[36]，二藥在臨床中常常配伍使用。《醫林改錯》中共記載方劑33 首，其中桃仁、紅花配伍使用的高達12首。侯君等[37]研究桃仁紅花煎對腎損傷的影響，發現其能夠抑制腎臟Wnt/β-catenin 信號通路，對大鼠腎臟損傷具有改善作用。南征常用桃仁10 g、紅花10 g 配伍應用，活血通絡，化瘀止痛，治療慢性腎臟病，瘀血較重者可以選用三棱，莪術。

益母草-丹參：益母草苦辛，微寒，能夠活血調經，利尿消腫，清熱解毒。研究發現，益母草能夠明顯改善環孢素A 引起的腎功能損害[38]，改善腎內血流動力學，增加腎血流量[39]。曹宗新等[40]通過對41例難治性腎病綜合征合并高凝狀態的患兒進行隨機對照臨床試驗研究，結果顯示治療組明顯優于對照組，益母草注射液治療難治性腎病綜合征合并高凝狀態療效優于雙嘧達莫。丹參，苦，微寒，《日華子本草》“養神定志，通利關脈”，《本草綱目》“活血，通心包絡”，丹參具有抗氧化、抗纖維化作用[41]。丹參酮ⅡA 可有效改善慢性腎衰大鼠腎病理損傷，延緩腎間質纖維化進展，改善大鼠腎功能[42]。南征常用益母草10 g，丹參10 g 活血化瘀，治療慢性腎臟病。西醫學認為，腎臟疾病過程中有機體血液的“濃、黏、聚、凝”的特征，這一病理過程當屬于中醫學的血瘀范疇[43]。葉天士《臨證指南醫案》提出：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”南征倡導葉天士“久病入絡”“久病血瘀”思想，在臨床中運用活血化瘀的中藥配伍，善用藥對，以達活血化瘀、通達腎絡之功。

3 病案舉例

王某，男，51 歲，2010 年5 月9 日初診。主訴：間斷乏力3 年，加重伴眼瞼浮腫4 d。3 年前無明顯誘因出現乏力癥狀，自行休息和口服中成藥（具體不詳）后癥狀稍有緩解，其后反復間斷性出現乏力、晨起眼瞼浮腫癥狀，未予重視和治療。4 d 前無明顯誘因上癥加重，并伴眼瞼浮腫，為求中醫藥系統治療，今日來診。現癥：乏力，眼瞼浮腫，尿少，怕冷，手足心熱，偶有頭暈耳鳴，惡心，胃脹，反酸，食欲尚可，眠差，大便稀、日行1 次，舌淡暗苔少，脈沉細。尿常規：隱血（-），蛋白（3+）；腎功能：尿素氮7.20 mmol/L，肌酐253.00 μmol/L，尿酸433.00 μmol/L。血壓：140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。既往史：高尿酸血癥2 年，高血壓病5 年，現規律口服厄貝沙坦，晨起1 片口服。中醫診斷：慢性腎衰，氣陰兩虛兼瘀毒證。西醫診斷：慢性腎功能衰竭，高尿酸血癥，高血壓病。治以益氣養陰、益腎解毒通絡。處方：1）人參10 g（包煎），黃芪50 g，黃精50 g，熟地黃15 g，穿山甲6 g（先煎），血竭3 g（沖服），蟬蛻10 g，僵蠶10 g，絡石藤10 g，土茯苓60 g，白茅根50 g，檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，益母草10 g，丹參10 g，貓爪草10 g，山慈菇10 g，12 劑，每日1 劑，120 mL，日3 次，水煎飯后口服。2）土茯苓100 g，酒大黃10 g，厚樸10 g，枳實10 g，牡蠣50 g（先煎），黃芪50 g，制附子5 g（先煎），金銀花20 g，6 劑，水煎取汁200 mL，每劑2 d，每次100 mL，睡前保留灌腸。3）紫河車3 g，日3 次沖服；西洋參，每次5 g 加生姜3 片水煎代茶飲，每日1 300 mL 左右。4）金水寶膠囊，6 粒，日3 次，口服；碳酸氫鈉片，5 片，日3 次，口服。囑患者注意休息，低優蛋白、低嘌呤、低鹽飲食，嚴格遵守一則八法。

2010 年5 月22 日2 診。乏力減輕，眼瞼浮腫好轉，余癥狀均有所緩解，舌淡暗苔少，脈沉細。患者仍感胃脹、反酸，予上方加焦山楂、神曲、麥芽各30 g，炒雞內金10 g，柴胡10 g，紫蘇葉10 g，12 劑，水煎口服。余照服。

2010 年6 月3 日3 診。乏力明顯好轉，眼瞼浮腫消失，胃脹、反酸減輕。舌暗紅、苔微黃，脈沉。尿常規：隱血（-），蛋白（2+）；腎功能：尿素氮6.40 mmoL/L，肌酐198.00 μmoL/L，尿酸323.00 μmmoL/L。血壓：130/80 mm Hg。上方去焦山楂、神曲、麥芽，加秦艽10 g，秦皮10 g，12 劑，水煎口服。余照服。

2010年6月15日4診。無乏力癥狀，余癥狀均好轉。舌紅苔白，脈弦。尿常規：隱血（-），蛋白（-）；腎功能：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐79.00 μmmol/L，尿酸181 μmol/L。血壓：125/80 mm Hg。予首方加秦艽10 g，秦皮10 g，6 劑，3 劑研面，加紫河車粉300 g，混合均勻，炒香封存，每次3 g，日3 次，西洋參水沖服。囑患者注意休息，控制飲食，規律作息，避免勞累，避風寒，嚴守一則八法。隨訪半年，病情穩定，基本痊愈。

按：患者年過半百，腎氣耗傷，加之多年高血壓病史，故該患者以氣陰兩虛為本，隨著病變的進展，濕瘀蘊毒，產生濁毒之邪，濕濁瘀毒之邪貫穿病程始終，彌漫三焦，終致腎精不足，毒損腎絡，命門火衰，發為慢性腎臟病。在治療上針對以上病機變化，以益氣養陰、益腎解毒通絡作為本病的根本大法。《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”對于本病本虛的實質，應用藥對黃芪-黃精補氣益腎，配伍人參、熟地黃以增強益腎氣養腎精之功效，增用紫河車粉以滋補虛損。對于肌酐、尿素氮、尿酸等“濁毒”之邪，選用藥對土茯苓-白茅根、貓爪草-山慈菇、秦皮-秦艽清熱解毒，除濕利尿，結合土茯苓-酒大黃配伍的外用灌腸方達到通腑解毒、祛瘀化濁之目的。根據“久病入絡”“久病必瘀”的特點，佐以穿山甲-血竭、蟬蛻-僵蠶、絡石藤、益母草-丹參等，將活血化瘀藥和蟲類藥以及藤類藥相結合使用，增強活血化瘀通絡之力。毒邪久居，伏于腎絡、膜絡，當以“達原飲”以透達膜原經絡，故選用草果、檳榔、厚樸，三味協同增效，直達病所，使邪氣潰敗。病程中對于患者出現的癥狀還需要加減用藥，靈活處理。胃脹不適者加焦山楂、神曲、麥芽、炒雞內金消食化積，或加柴胡行氣除熱，疏暢氣機，惡心較重者加紫蘇葉、黃連等。綜合全方，南征運用不同功效的藥對組合，結合本病的“毒損腎絡，命門火衰”的核心病機，充分體現了“益腎解毒通絡”療法的精髓。