基于六經辨證的《傷寒雜病論》治痹用藥規律探討

周辰昱，王 玲，于 靜

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032）

痹證是一種以肢體關節疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著以及活動不利為主要癥狀的病證，相當于現代醫學中類風濕關節炎等疾病[1]。在治療上，西醫治療存在藥物起效慢、不良反應大、耐藥性等問題，如肝腎毒性等[2]，因此探討中醫治療思路對于臨床上該病的治療具有重要意義。

《傷寒雜病論》現分為《傷寒論》和《金匱要略》兩本，其中雖未對痹證提出明確定義，但對痹證癥狀多有論述，為后世辨證論治痹證提供堅實基礎。六經辨證是《傷寒論》的理論核心，《傷寒論》以六經分病，臨床上無論外感疾病還是內傷疾病均可用六經辨證，具有辨證迅速、方藥精簡、療效顯著等特點。其中經方大師胡希恕認為疾病的病位在表、里、半表半里，病性為陰、陽、寒、熱、虛、實，因寒熱虛實從屬于陰陽，故疾病可歸納為表陽證、表陰證、半表半里陽證、半表半里陰證、里陽證、里陰證六種基本類型[3]，其“六經-方證”辨證思維為后世對于《傷寒雜病論》的理解和探索提供了新的方向。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以《傷寒論》和《金匱要略》電子版全文作為研究對象，將書中與痹證臨床表現相關的詞匯分別作為檢索詞，見表1。檢索對應的方劑及其藥物組成，建立小型數據庫作為分析資料。

表1 《傷寒雜病論》中痹證相關詞匯

1.2 納入標準 藥物組成明確、完整的內服方劑。

1.3 排除標準 藥物組成不完整的方劑；僅有方名而無藥無組成或者有方無癥的方劑；藥物組成相同者或已納入方劑對于其他癥狀的加減方；非內服方劑。

1.4 數據規范化處理 根據《中華人民共和國藥典》（一部）[4]和《中藥大辭典》[5]規范藥物名稱，防止出現異名同藥，對不同藥物名稱規定如下：1）藥物別名和俗稱統一規范為標準名；2）炮制后藥物若功效相似者規范為標準名；3）對部分中藥炮制后其性味、功效、發生較大變化者，參考標準資料設定為不同中藥。參照新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》（第3 版）[6]將藥物按功效歸類。參照《經方傳真》[7]將方劑按六經病歸類。

1.5 數據統計及分析 將規范化數據錄入Microsoft Excel 2013 軟件，并對錄用藥物進行使用頻次、功效類別頻數分析。運用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件對藥物進行關聯分析，將支持度設為≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，提取藥物2 項關聯規則及3 項關聯規則結果，以挖掘張仲景治療痹證的常用藥對及藥組。使用IBM SPSS Statistics Version 25 軟件進行聚類分析，得出張仲景辨治痹證的臨證組方用藥規律。

2 結果

2.1 用藥頻次統計 根據篩選標準，共收集處方38首，包括桂枝湯、桂枝加葛根湯、瓜蔞桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝新加湯、苓桂五味甘草湯、五苓散、麻黃湯、葛根湯、麻黃加術湯、《千金》三黃湯、防己黃芪湯、白虎加桂枝湯、木防己湯、越婢加術湯、大青龍湯、麻杏苡甘湯、柴胡加龍牡湯、一物瓜蒂散、白虎湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆湯、附子湯、薏苡附子散、腎氣丸、甘姜苓術湯、溫經湯、麻黃附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝加附子湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、真武湯、侯氏黑散、黃土湯，涉及中藥49 味，總使用頻次220 次。其中頻次最高的為炙甘草26 次（68.42%），其次為桂枝23 次（60.53%）、生姜18 次（47.37%）、白芍14次（36.84%）、大棗14次（36.84%）、白術11次（28.95%）、附子11 次（28.95%）、麻黃10 次（26.32%）。見表2。

表2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物統計

2.2 藥物功效頻次統計 參考全國高等中醫院?！笆濉币巹澖滩摹吨兴帉W》對49味藥物進行歸類，發現使用補氣藥的頻次最高為68 次（30.91%），其次為發散風寒藥55 次（25%）、補血藥18 次（8.18%）、溫里藥15 次（6.82%）、利水滲濕藥12 次（5.45%）。見表3。

表3 《傷寒雜病論》中治療痹證前15 種高頻用藥類別統計

2.3 關聯規則分析 運用 IBM SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori 算法對 49 味藥物進行關聯分析，將支持度設為≥10%，置信度≥90%，提升度＞1，得到 24 對關聯藥物，其中“生姜-大棗”關聯最強，其次為“炙甘草-大棗”。見表4、圖1。

圖1 《傷寒雜病論》中治療痹證的藥物網絡化展示圖

表4 《傷寒雜病論》中治療痹證藥物關聯分析統計

2.4 聚類分析 運用SPSS 25.0 對18 味高頻藥物進行系統聚類分析，繪制聚類樹狀圖（見圖2），最終得到4 個可供參考的聚類組合。聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝；聚類2 為黃芪；聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草；聚類4 為白術、茯苓、干姜、附子。

圖2 《傷寒雜病論》中治療痹證前18 味高頻藥物的系統聚類樹狀圖

3 討論

中醫學對于痹證病因病機的探討早在《黃帝內經》中就有所體現?！饵S帝內經·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，揭示了痹證的病因。隨著對痹證的更深入了解，許多學者提出新的觀點。吳德鴻等[8]認為營衛失和是痹證發病的主要病因。吳生元認為陽虛邪湊是其發病的關鍵病機[9]。曹云祥等[10]發現其“痹證多瘀、因瘀致痹”的病機特點。綜上，傳統醫學認為，素體虛弱致經脈失養，營衛失和，并使機體更易遭受外邪而發??；風寒濕等外邪侵襲致使肢體關節不利而形成痹證；濕濁、瘀血等內生病理產物痹阻經脈，導致不通則痛而引發痹證。

3.1 高頻藥物分析 通過統計分析發現，在《傷寒論》和《金匱要略》治療痹證的藥物中，使用頻次最高的前五味中藥即為桂枝湯的方藥組成，方中桂枝解肌散寒、助陽通絡，芍藥斂陰和營，姜棗顧護脾胃、調和營衛，炙甘草調和諸藥。王文炎等[11]總結其外可解肌發汗，調和營衛，內可調和陰陽，顧護脾胃，在痹證治療中起到祛邪不傷正的作用?，F代學者也將桂枝湯應用在骨關節病等疾病中[12]。此外，通過分析使用頻次最高的前18 味藥組成的方劑可以發現，張仲景治療痹證的常用方劑廣泛分布于各經病篇中，可知張仲景治療痹證并不拘于專病專方，而是依據不同的癥狀先辨六經，再辨方證，以求方證相應最終解除病痛。

3.2 藥物功效分析 研究結果顯示在治療痹證的經方中，使用頻次最高的5類藥分別為補氣藥、發散風寒藥、補血藥、溫里藥和利水滲濕藥。據此可將治則概括為補養氣血以扶正，祛風除濕以達邪，溫陽通絡以通調全身氣機三個方面。張艷艷等[13]的研究也持相同觀點。在補養氣血方面，施光其認為治療痹證應重點把握“內氣虛”[14]，肯定了補養氣血以扶正的治療思路。痹證患者久病體虛，通過補氣藥和補血藥來扶助正氣，調和營衛，從根本上糾正機體的虛弱狀態，使得“正氣存內，邪不可干”。在祛風除濕方面，馮興華總結祛風、散寒、祛濕等痹證治法[15]。痹證多表現為肢體關節不適，發散風寒藥和利水滲濕藥可發表解肌，順應身體機能達邪外出的自然反應給邪以出路。在溫陽通絡方面，黃桂成強調溫振脾腎陽氣以及通調經絡的重要診療思路[16]，溫里藥多歸脾腎二經，可以溫補脾腎之陽氣，腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎之陽得充，全身經絡得以溫通，痹證疼痛得以解除。

3.3 關聯結果分析 通過關聯規則分析結果可知，支持度≥26%，置信度≥90%的關聯藥組除麻黃-炙甘草外均出自桂枝湯，與高頻用藥結果一致，已在前文論述，這里不做贅述。此外，前文未論及的麻黃-炙甘草藥對也是關聯度較高的藥組。麻黃-炙甘草藥對中麻黃解表利水，為發汗峻劑，與甘草合用，二者一散一收，配伍得當，可用于治療濕邪在表的痹證?，F代藥理學研究結果表明，麻黃-炙甘草藥對可抑制多種炎癥因子生成，具有抗炎作用[17]。張青等[18]的研究認為麻黃和甘草均具有較多的可能活性分子，可對類風濕關節炎等多種關節炎起到治療作用。

3.4 聚類結果分析 系統聚類結果顯示，仲景治療痹證的藥物可分為4類，均為納入處方的基本組成藥物，涉及太陽、少陽、陽明、少陰、太陰五種基本類型。

聚類1 為半夏、柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、白芍、桂枝，這8 味藥是經方柴胡桂枝湯組方的基本藥物。其辨證要點既有“發熱、微惡寒、肢節煩痛”的太陽表證，又有“微嘔、心下支結”的少陽半表半里證，只要桂枝湯證和小柴胡湯證并見者，均可使用本方，可用于癥見太陽少陽合病的痹證，如急性風濕性關節炎或感冒后關節痛[7]201。同時，研究發現柴胡桂枝湯具有抗炎、止痛[19]和抗感染、增強免疫功能[20]的藥理作用，許多現代醫家[21]用它治療初期的類風濕關節炎。

聚類2 為單味藥黃芪。黃芪性甘、溫，具有補氣固表，斂瘡生肌等功效，在痹證治療中具有較高的使用頻次[22]。胡希恕認為黃芪主要補衛表之氣，故胡希恕稱其為“皮膚的營養劑”，可治療汗出嚴重、惡風明顯者以及水濕在表的痹證。以黃芪為君藥的黃芪桂枝五物湯是治療痹證的代表方劑，現代藥理學多認為黃芪桂枝五物湯能抑制滑膜慢性炎癥[23]，從而發揮其治療作用。

聚類3 為石膏、知母、麻黃、杏仁、炙甘草，這5 味藥包含經方白虎湯、大青龍湯的基本組成，其中麻黃、杏仁、炙甘草發汗解表，石膏、知母清里熱除煩。其辨證要點既有“發熱惡寒、身疼痛”的太陽表證，又有“口干、煩躁、自汗出”的陽明里證，還可祛“身重、不可轉側”在表之水濕。因此，本方加減可用于癥見太陽陽明合病之濕熱痹證。

聚類4 為白術、茯苓、干姜、附子，這4 味藥包含經方附子湯、腎著湯、真武湯的基本組成，其中干姜溫中化飲，茯苓、白術利小便以逐留飲，附子溫中散寒止痹痛，振奮衰沉的機能。其辨證要點既有“四肢沉重疼痛、骨節痛、腰以下冷痛”的少陰表證，又有“胃虛有寒飲、大便溏瀉、小便不利或自利”的太陰里證。里虛寒濕可引起心下痞滿、便溏、尿頻腰冷等癥狀，若寒濕流注于四肢肌肉則可引起肢體關節不利，表現為寒濕痹證。但此時應抓住其里虛寒濕之根本“先溫其里，乃攻其表”。因此，本方加減可用于癥見太陰少陰合病之里虛寒濕痹證。

4 小結

本文基于六經辨證對數據挖掘結果分析后發現，仲景治療痹證的核心方劑為調和營衛的桂枝湯；治則可總結為補養氣血、祛風除濕和溫陽通絡三點。仲景治療痹證的常用方既可治療表證，也可治療里證，說明痹證雖表現為在表的肢體關節不利，但其實病位也可在半表半里或里，甚至可以表里合病，這與所總結的治則可以互為佐證。仲景治療痹證“有是證用是方”，依據其在病理演變中所處的不同階段隨證治之?；诹洷孀C對《傷寒雜病論》中治療痹證用藥規律的探討可以幫助臨床醫生借鑒仲景的治療思路以及特色用藥，同時也有助于今后更好地理解和研習仲景的學術思想。