電刺激“鬼穴”復合氣管內全麻對老年患者全膝關節置換術后譫妄的觀察

韋晨浦，郝 寧，劉 潔，李金峰

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，廣州 510006）

圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders,PND）是近些年更新的名詞，其中術后譫妄（postoperative delirium,POD）是其所含內容的一部分，也是老年患者術后最常見的并發癥之一。由于手術是老年人術后發生譫妄的重要誘發因素之一，據報道，術后老年人出現POD 的發生率為5%～15%，而接受全膝關節置換手術的患者POD 發生率則更高，為3.1%～17%不等[1-3]。有文獻報道，經皮穴位電刺激孫思邈首創的“鬼穴”可以治療老年患者情志疾病，如老年癡呆，抑郁癥等疾病，但將這種治療方法應用于老年患者關節置換術后POD 的臨床觀察報道卻很少，現將經皮穴位電刺激“鬼穴”結合常規穴對老年患者全膝關節置換POD 的影響做進一步研究，旨在分析其機制，對今后臨床治療POD 提供借鑒方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月－2021 年6 月期間在廣東省中醫院大學城醫院骨科行全膝關節置換手術的老年患者90例，由于術后患者關節感染、術中改變麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最終83例入組觀察。觀察組男6例，女35例，平均年齡（66±10）歲，體質量（59±9）kg，ASA 分級II-36例，III-5例，基礎疾病高血壓15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；對照組男4例，女38例，平均年齡（65±9）歲，體質量（55±13）kg，ASA 分級II-38例，III-4例，高血壓17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，本研究已獲廣東省中醫院倫理委員會批準，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。2 組性別、年齡、體質量、ASA 分級、基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：1）年齡65 歲以上；2）ASA 分級 I～III 級者；3）可以正常交流；4）擇期行全膝關節置換術的老年患者。排除標準：1）腦部有器質性病灶者；2）術前簡易精神狀態檢查（minimental state examination，MMSE）小于24 分證明存在認知功能損傷者；3）既往有精神或神經疾病病史，如精神病，阿爾茨海默病等；4）不能用中文正常交流者。

1.3 診斷標準 CAM-CR（譫妄評定方法中文修訂版）評估：術后第1、3、7 天采用譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）對2組患者進行譫妄評定，記錄術后第1、3、7 天 2 組患者的譫妄發生例數。

1.4 研究方法 本研究擬選擇擇期行全膝關節置換老年患者83例，采用隨機數字表法將83例患者隨機分為觀察組41例和對照組42例，選用蘇州產華佗牌電刺激儀，觀察組術前30 min 采用經皮穴位電刺激方法，對印堂、內關、曲池、勞宮、大陵、百會以疏密波2～6 Hz、刺激強度6～12 mA 進行電刺激，然后行氣管插管全身麻醉，經皮穴位電刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）持續至手術結束。對照組單純行氣管內全身麻醉。

1.5 麻醉方法 所有患者入室后開放外周靜脈通道，連接PHILIPS-MP70 多功能監護儀連續監測BP、ECG、HR、SPO2。然后進行TEAS 30 min 后進行麻醉誘導，靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 ug/kg、血漿靶控輸注丙泊酚（靶濃度4 ug/mL）、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）30～40 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），術中麻醉維持吸入2.0%～3.0%七氟醚，氧流量1～2 L/min，根據Narcotrend（麻醉深度）值調節吸入濃度，維持Narcotrend 值在40～60，術中根據需要每小時追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術中晶體和膠體交替輸入。2組患者術后均采用靜脈鎮痛泵術后止痛，鎮痛配方地佐辛0.5 mg/kg，凱紛3～5 mg/kg，歐貝0.6 mg/kg，之后B 超引導下行患側股神經，坐骨神經阻滯，股神經阻滯采用0.33%羅哌卡因10 mL 注射，坐骨神經阻滯采用0.33%羅哌卡因20 mL 注射，注藥結束后患者躺平。

1.6 觀察指標與方法 手術前1 天用簡易智能量表（MMSE）由參加過培訓的麻醉醫生或麻醉護士對患者進行認知功能評估篩選，低于24 分者不進入本研究觀察。術前1天簽署知情同意書、記錄性別、ASA分級、身高、體質量、BMI 指數、MMSE 評分、血常規生化檢查結果及凝血功能檢查結果等。術中記錄麻醉手術持續時間、輸液量、出血量及生命體征、Narcotrend 等指標，實驗組記錄電刺激持續時間。術后第1、3、7天用CAM-CR 量表評估患者術后譫妄。

1.7 統計學方法 根據預試驗結果，采用G*Power 4.0計算樣本量，效應值（effect size）=17%-9%=8%,α=0.05，β=0.8，所得樣本量為90。采用IBM SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，定量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用例（%）表示；2 組間定量資料比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組術中麻醉藥物用量比較 見表1。

表1 2 組術中麻醉藥物用量比較（）

表1 2 組術中麻醉藥物用量比較（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組術中各時間點NI 值變化比較 見表2。

表2 2 組術中各時間點NI 值變化比較

2.3 2 組術后 CAM-CR 評分和譫妄發生例數及睡眠評分比較 見表3。

表3 2 組術后CAM-CR 評分和譫妄發生例數及睡眠評分比較

3 討論

老年患者關節置換POD 發病率高，被認為是術后最常見并發癥之一，雖然多年來國內外眾多學者對POD 持續關注，但其發病機制尚未明確。近些年來中醫中藥在諸多病癥的治療都發揮了重要作用，多項研究表明，麻醉中應用針刺治療可改善患者術后認知功能作用，這無疑對降低POD 發生率有著積極的作用。目前，國內學者比較公認的是把POD歸為中醫學的“癲癥”和“狂癥”或“臟躁”等癥，廣東省名中醫李逸群對骨科術后患者譫妄的治療積累了豐富的經驗[4]，他認為骨科患者POD 多為虛癥和血瘀癥，虛癥由于手術致氣血陰陽虧虛，腦髓失養，虛熱擾神所致，而血瘀癥則是手術損傷血絡，離經之血擾亂心神，瘀滯腦髓所致，病位主要在腦和心。李逸群對于術后譫妄的治療主要以中藥為主，而LIN JG[5]研究認為電針療法因其安全、不良反應少等優點而被國內外普遍認可，但電針刺治療老年患者POD 的研究少之又少，目前只限于腦保護的相關領域，故本研究也為老年患者POD的治療提供借鑒。《靈樞·癲狂》言：“癲狂始生……取手太陽、陽明、太陰，血變而止”，說明針刺可治療癲狂癥。百會是手足少陽經，足厥陰經和督脈交會之穴，有化瘀功效。印堂是任督二脈交會穴，可安神定志，故本研究常規穴選百會和印堂，心包經之內關穴疏厥陰郁結。李真姬等[6]對腦損傷大鼠研究發現，電針刺激百會和印堂通過HSP70 的生物保護作用改善受損蛋白，從而促進顱腦損傷的修復。另有研究結果顯示[7]，電針刺激腦損傷大鼠百會和大椎可抑制大鼠腦神經元凋亡，保護大腦皮質和海馬神經元。賈雍等[8]對七氟醚麻醉的新生大鼠蘇醒期躁動觀察發現，電針刺百會和印堂可以顯著縮短麻醉蘇醒時間并可以顯著抑制譫妄躁動頻率，機制可能與抑制大腦海馬神經元凋亡相關。林舜艷等[9]使針刺麻醉應用于老年腸癌患者進行研究，得出結論：電針刺激百會、內關可以降低術后譫妄發生率。另有學者[10-12]對血管性癡呆患者研究發現，針刺百會、內關可擴張腦血管，增加腦血流量，恢復腦細胞機能而增強學習記憶能力并改善患者認知功能。人體八脈交會穴通于陽蹺脈，而“十三鬼穴”則位于這些重要的經脈中，有促醒神志和清心開竅之功，因此常被用于治療精神類疾病，故本研究用經皮穴位電刺激方法，把所選常規穴和“鬼穴”結合，來觀察對老年患者術后譫妄的影響，結果顯示觀察組術后譫妄的發生率低于對照組，組間比較差異具有統計學意義，提示經皮穴位電刺激“鬼穴”結合常規穴對于降低行全膝關節置換術老年患者術后譫妄的發生率具有明顯的效果。本研究共納入83例全膝關節置換術患者，術后1、3、7 天共有7例患者發生譫妄，且均于術后第1 天發生譫妄，發生譫妄患者年齡均＞75歲，ASA Ⅱ級2例，Ⅲ級5例，在該研究中譫妄發生率8.4%。國外學者的諸多研究關于骨科老年患者關節手術POD 發生率也得出不同結果，3.5%～18%波動，WANG C G 等[13]對老年患者膝髖關節手術回顧性研究發現，老年患者年齡＞75 歲，ASA 分級Ⅱ級以上是術后發生譫妄的獨立危險因素，本研究結果和此項研究結果基本一致。因此，對于全膝關節置換的老年患者，在圍術期通過干預措施設法降低POD 的發生率無疑是有積極意義的。本研究另一結果顯示觀察組睡眠評分低于對照組，2 組比較差異具有統計學意義，提示本研究經皮穴位電刺激可能對全膝關節置換術老年患者睡眠質量有改善作用。另有學者[14]研究認為，針刺“十三鬼穴”可顯著改善頑固性失眠，“十三鬼穴”之“鬼宮”（水溝），“十三鬼穴”之“鬼窟”（勞宮），“十三鬼穴”之“鬼心”（大陵），分別屬于督脈和心包經，針刺上述穴位均有清心安神功效，能夠舒緩焦躁、抑郁情緒，從而促進睡眠[15-17]，這也是本研究可能改善患者術后睡眠的因素之一。

本研究也存在一些不足之處，如穴位的選擇，穴位電刺激的穩定性及睡眠的評價標準等，因此在今后的研究中應該進行穴位優化，并結合個體化辨證，使用標準的睡眠評分量表等措施使其達到最佳效果。