張紅應用溫脾腎化痰瘀法治療多囊卵巢綜合征臨床經驗

劉 琦，張 紅，鐘觀蘭，阿依達娜·毛蘭

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育齡期女性常見的一種內分泌疾病，主要臨床表現為月經稀發或閉經或不規則子宮出血，可能兼有高雄激素表現或高雄激素血癥，如多毛和痤瘡。超聲下可表現為卵巢多囊狀態。青春期PCOS 臨床表現多為月經紊亂，育齡期PCOS 因PCOM 而致的稀發排卵或無排卵，臨床表現多為不孕和早期流產，長期有可能發展為心血管疾病、糖尿病、抑郁等并發癥[1]，對女性的生活質量和心理狀態影響很大。中國中醫科學院廣安門醫院婦科張紅，主任醫師，博士研究生導師，長期從事臨床工作，治療多囊卵巢綜合征取得了較為滿意的臨床效果，同時也積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，總結歸納張紅治療多囊卵巢綜合征經驗，報道如下。

1 病因病機

中醫古籍中無與多囊卵巢綜合征對應的病名，但根據其主要臨床表現和歷代醫家的相關論述，可歸于“月經后期”“閉經”“不孕”“癥瘕”等范疇[2-4]。多囊卵巢綜合征的病因病機復雜，尚未有明確定論，歷代醫家對此也有不同的認識。基于現代中醫醫家的觀點和用藥規律探究，大多數醫家和學者認為，本病多因先天稟賦不足，后天情志失調、房勞損傷、飲食不節所致，以腎虛、脾虛、肝郁為本，痰濕、瘀血等病理產物為標，以虛實夾雜證和虛證多見[5-7]。張紅認為脾腎陽虛是本病的發生根本，病性屬虛實夾雜，痰濕和瘀血為主要病理產物。

1.1 脾腎陽虛為本 脾腎在生理上相互資生、相互促進，在病理上相互影響，互為因果[8-10]。脾主運化，能夠把飲食水谷轉化為水谷精微，又把水谷精微輸送至各個參與生殖過程的臟腑，為“氣血生化之源”“后天之本”。《景岳全書·婦人規》曰：“經水為水谷之精氣，凡其源源而來生化于脾。”脾陽虛弱，則氣血生化無源，經水虧虛，見月經稀發，甚至閉經；脾主統血，統攝血液循常道而行；故脾的功能健運，生化之源充足，血海充盈，血循常道，才能正常行經。腎藏精，為先天之本，影響人體的生殖器官發育和生育功能。先天之精在后天之精的滋養下不斷充盈，產生“天癸”，是女性行經的物質基礎；《傅青主女科》中曰：“經水出諸腎，腎中水足則經水足，腎中水虧則經水少。”腎氣旺盛，天癸充足，沖任精血充盛、運行通暢，加之胞宮藏瀉有道，則行經規律，生殖功能如常。若腎陽虧虛，腎精不足，經水化生無源，則見月經推后、經量少，甚至閉經；腎陽不足又會導致卵子成熟和排出無力推動，無成熟卵泡形成和卵巢出現多囊樣改變的病理變化[11]。腎陽與督脈的盈虧息息相關，督脈為陽脈之海，總督一身陽經，與沖任二脈同起于胞宮，出于會陰，謂之一源三岐；腎中命門之火通過督脈溫煦胞宮，腎陽不足則督脈虧虛，胞宮失于溫煦，則生殖功能不利，見不孕，如《素問·骨空論》所說“督脈為病，女子不孕”。任脈又為“陰脈之海”，主一身之陰，調理精血津液，主胞胎；與督脈一前一后，循環往復維持陰陽脈氣平衡，《素問·上古天真論》曰：“陰陽和，故能有子。”督脈陽虛，陰陽失和，亦會導致不孕。故脾腎陽虛為多囊卵巢綜合征病因的根本。

1.2 痰濕瘀血為標 脾主運化包括水液運化，脾陽虛則水液運化不利，內停日久而生濕濁，陽虛易生內寒，寒濕阻滯沖任，氣血運行凝滯，血海不能滿盈，導致月經后期而至、經量減少[12-14]。氣血生化乏源則胞宮失于濡養，加之濕濁脂膜阻滯胞脈胞宮，卵子的生長缺乏營養，難以發育成熟，排出缺乏推動力，故多見小卵泡及無排卵，最終導致不孕。濕濁內蘊日久而生痰，痰性稠濁而黏，痰濕停滯于中焦難化，致出現中心性肥胖等癥狀。明代《萬氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁、為滯、為經閉、為無子之病。”《景岳全書》曰：“蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”認為痰濕標本在于脾腎。陽氣虧虛又易致血瘀，如王清任在《醫林改錯》中所言“元氣既虛……血管無氣，必停留而瘀”，脾腎陽虧虛，則血行凝滯不暢，瘀血內生，氣血不能順暢充盈沖任及胞宮，亦見月經推遲及經血虧少。

津血同源，同為水谷精微化生，兩者相互資生、相互轉化。津液不行為痰濕，血液不行為瘀血，多囊卵巢綜合征病程遷延難愈，病本在脾腎陽虛，痰濕和瘀血易同時存在，兩者均為陰邪，久病則痰濕和瘀血同病，相互搏結，阻滯沖任胞宮，氣血運行不暢，經行延遲，卵子發育不利，無法正常排出。元代朱丹溪曾提出窠囊理論，認為痰與瘀相結會形成窠囊；窠囊阻于胞宮，形成卵巢多囊樣改變，“如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內”，很貼切地形容了這種病理改變[15-16]。

綜上所述，張紅認為，臨床上多囊卵巢綜合征患者中脾腎陽虛常同時存在，內生痰濕及瘀血為其病理產物，治療時根據每個人個體的不同導致疾病證型及病理產物輕重有所偏頗，也應根據患者臨床癥狀調整用藥比例。

2 治療原則

基于上述多囊卵巢綜合征的病因病機，張紅在治療上以溫補脾腎，化濕、祛痰、活血為主，根據患者臨床癥狀的不同佐以調肝行氣之品；同時遵循女子正常月經周期中陰陽消長平衡的生理變化調整用藥。

2.1 溫補脾腎 張紅認為脾陽虧虛，則易水液內停，蘊生濕濁，且多為寒濕，故臨床上多用健脾兼有除濕效用的藥物，而非單純益氣健脾。總結其臨床治療經驗，發現常用藥對為麩炒白術25 g，麩炒蒼術25 g，茯苓25 g，砂仁10 g。這四味藥均有健益脾胃、除濕的作用。白術苦、甘、溫，歸脾、胃經，有健脾益氣，燥濕利水，止汗安胎的作用，且麩炒白術較生白術補氣健脾力更強。研究[17]表明，麩炒白術與白術相比，內酯類和多糖組分更高，而這兩個成分能夠有效改善和調節脾虛濕困類證型胃腸功能與腸道菌群，故張紅多選用麩炒白術。蒼術與砂仁為芳香化濕藥物，其辛香溫燥，能舒暢氣機，宣化濕濁，健脾醒胃，既有化濕的功效，又能溫中健脾、行氣，對脾虛濕蘊兼有氣滯者尤佳。且蒼術為治療濕阻中焦要藥，其藥物成分中的β-桉葉醇等成分能夠雙向調節腸胃功能，有促進胃內容物下傳至大腸的作用[18]。砂仁有溫脾止瀉的作用，故臨床上應根據患者的大便情況調整劑量，避免過于止瀉而致大便秘結。茯苓則能利水滲濕、健脾、安神，通過小便將體內多余水濕引出，與白術配伍，健脾利濕之力更強。

在溫補腎陽方面，總結張紅臨床用藥經驗，發現其常用鹽杜仲25 g -桑寄生30 g -續斷30 g，菟絲子30 g -鹿角霜10 g -巴戟天10 g 兩組藥對。這兩組藥均性味甘、溫。鹽杜仲、桑寄生、續斷歸肝腎經，有溫補肝腎的效用，適用于腎陽虛寒之證。同時，鹽杜仲和桑寄生還有調節血糖的作用。多囊卵巢綜合征患者常伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥，桑寄生可增強肝細胞對胰島素的敏感性，促進血糖代謝[19]；雖然杜仲對血糖調節作用的機制尚不明確，但也有研究明確其有調節血糖的作用[20]。菟絲子與鹿角霜補腎陽力稍弱，菟絲子為平補之藥，補腎陽益腎陰，還有一定的健脾止泄之效；配伍有收斂作用的鹿角霜，對腎陽不足兼有脾虛濕蘊泄瀉者適宜。督脈病常用鹿角制品引經，鹿角霜能宣通督脈陽氣，通補并用，補陽氣的同時通達陽氣。有關動物實驗研究發現，菟絲子可能通過調節雄激素和促性腺激素的分泌，以下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的途徑發揮對多囊卵巢綜合征模型的保護作用[21]，故針對臨床上多囊卵巢綜合征患者中表現出雄激素及促黃體生成素升高的患者，可適當增加藥量。巴戟天則在溫補腎陽的同時兼有一定的祛濕效用，配伍杜仲、續斷等藥物增強補腎助陽之力，在黃體期促排助孕[22]，助力正常月經周期中的陽氣生長過程。研究[23]發現，溫補腎陽類藥物對增加子宮內膜厚度、促進優勢卵泡排出有較好的臨床效果，能夠提高成功著床的概率。脾腎陽氣充足，則氣血生化不斷，沖任氣血順暢，得以正常行經。

2.2 化濕祛痰活血 如前所總結的四味藥物，為健脾益氣與化濕之功并見。多囊卵巢綜合征患者病程偏長，濕聚日久不化而生痰；且張紅在臨床治療中發現，許多患者平素喜食辛辣油膩之物，這類食物更易助濕生痰。痰性黏滯難祛，阻礙沖任、胞宮的氣血運行，張紅常用石菖蒲15 g，遠志15 g 祛痰。石菖蒲辛、溫，芳香利竅，善于宣氣除痰，有化濕和胃、寧心安神之效，藥理學研究[24]顯示，石菖蒲在促進胃腸功能的同時具有改善抑郁情緒的作用。遠志性善宣泄通達，能助心氣而開心郁，以寧心安神為主要作用，改善睡眠；還可祛痰開竅，研究[25]也顯示遠志具有明顯的祛痰作用。張紅認為，多囊卵巢綜合征遷延難愈，影響患者的生活質量及生育計劃，常帶來負面的情緒，憂思而致夜寐不安，故石菖蒲與遠志雖健脾之力稍弱，但可在祛痰的同時改善情緒與睡眠，對于痰重于濕、且情緒不佳的患者應用頗多。本病本為脾腎虧虛，天癸化生無源，但痰濕阻滯沖任、胞脈，僅溫補脾腎，天癸氣血生化有源卻不能下傳于胞宮，故應結合化痰濕之法，疏通道路，氣血才能充盈胞宮。亦有學者對近年來補腎與化痰濕藥物聯合治療多囊卵巢綜合征的藥理機制研究進行了歸納總結，發現補腎藥聯合化痰濕藥物對提高卵巢功能、調節脂肪因子及糖代謝等均有明確有效的作用通路[26]。

在活血藥的應用上，張紅臨床中常用益母草20 g，澤蘭20 g -丹參15 g，牛膝15 g -王不留行15 g，當歸10 g -雞血藤25 g 這四組藥。益母草為婦科經產要藥，性味辛開苦泄，能活血祛瘀以通經，對于月經不調、血瘀經閉臨床應用非常廣泛。益母草可以雙相調節子宮收縮活動、保護子宮內膜[27]，其改善微循環的作用可能是活血祛瘀作用的藥理基礎[28]。在本病的臨床應用中，考慮到患者的生育需求，對于備孕中的患者，益母草在排卵后需謹慎應用。澤蘭和丹參藥性稍平緩，在活血祛瘀的同時而不傷正。澤蘭還有舒肝行氣的功效；丹參能祛瘀生新，也可養血安神，被廣泛用于經間期及經前期，以活血通絡、調暢沖任氣血，促進排經，改善月經后期而至[29]，對于血瘀不甚的多囊卵巢綜合征患者應用頗佳。牛膝與王不留行均可活血通經，王不留行兼有下乳功效，牛膝能補益肝腎，引血下行；川牛膝活血通經，常用于女性血瘀之證，懷牛膝偏于補腎強筋骨，張紅認為，多囊卵巢綜合征育齡期婦女雖以腎虛為本，但未及自然腎氣虛衰之時，筋骨酸軟之證少見，故選用川牛膝活血之力，同時對腎虛經行腰酸痛不適也有效用。當歸與雞血藤同時兼有活血補血的功效，兩味藥配伍使用，使行血而不破血，補血而不滯，調經止痛作用顯著，適合于血虛明顯的多囊卵巢綜合征患者。當歸和雞血藤中的藥物成分均有升高白細胞的作用，在一定基礎上有助于增強人體正氣，促進臟腑功能的自我恢復[30-31]。上述幾組藥物各有特點，張紅在臨床中多根據患者癥狀、脾腎虧虛偏重及病理產物輕重選擇配伍用藥。

2.3 佐以舒肝行氣 肝體陰而用陽，肝藏血、主疏泄，影響月經的經行順暢與血量。若情志不暢或外邪侵擾而致肝失疏泄，肝血郁滯于血海，阻礙經血下行。氣為血之帥，血為氣之母，兩者常相互影響，瘀血會阻礙氣機順暢，氣滯也會使血行不暢，故血瘀與氣滯常同時出現，張紅在臨床上對多囊卵巢綜合征兼有氣滯的患者，如出現經前或經行乳房脹痛、脾氣急躁等癥狀，常加用元胡、香附、郁金、川芎等兼有行氣與活血調經功效的藥物。其次，多囊卵巢綜合征患者本有脾腎虧虛，肝郁乘脾，會加重脾氣虧虛，氣血生化無源，經量減少明顯。腎精虧虛也可因水不涵木導致肝失濡養，疏泄失常而氣機郁滯。且部分補虛藥厚膩澀滯，易引起脾胃不適，妨礙脾胃運化，張紅老師特別提到，在臨床用藥中應注意“補而不滯”，本病以虛為主，補虛藥應用較多，在調整用量的同時適當配伍理氣藥物，如柴胡、木香、陳皮能通暢氣機、補瀉并用，使補而不壅滯。

2.4 周期適當加減 此外，女性的月經還具有周期性變化的特點[32]，分為行經期、經后期、經間期、經前期。在整個周期中，陰陽消長、氣血盈虧也有其規律性的變化。張紅老師在行經期亦適當應用活血調經藥物，如當歸、丹參、川芎等，意在祛瘀生新。月經周期的第5～13 天稱為經后期，此時血海空虛，腎陰、血氣等逐漸開始恢復，呈陰長的動態變化；卵子的生長發育也需要腎陰的推動。故張紅老師在此期間多配伍滋補腎陰的藥物，如石斛、桑椹、枸杞子等，順應“陰長”之勢，也促進卵子生長發育。月經周期的第14～15天為經間期，古籍也稱為“氤氳之時”，是陰盛陽動、卵子排出之際。多囊卵巢綜合征患者稀發排卵或無排卵，是由于卵子發育不足，缺乏排出的推動力，故張紅在月經的第11～12 天開始，用藥加重補益腎陽的藥物，促進卵子最后的成熟以及排出，同時佐以少量通絡、活血藥物，加助卵子排出，且寓瀉于補，使補益脾腎陽氣而不滋膩礙胃。

3 病案舉例

患者，女，33 歲，2019 年6 月19 日初診。主訴：月經后期5 年余。患者5 年前哺乳期復潮后開始出現月經后期，月經周期30～90 d 不等，經期8～9 d；末次月經6 月18 日，前次月經3 月17 日。經期經量正常，經色紅，有少量血塊，小腹隱痛可忍受，經前乳脹，經期腰酸。既往曾就診于當地醫院，診斷為多囊卵巢綜合征，間斷服中藥治療，效果不佳。刻下：疲乏、困倦明顯，時頭暈，納一般，眠可，大便溏。舌淡紅苔白，邊有齒痕，脈沉弦。輔助檢查：B 超：子宮前位，大小4.6 cm×4.3 cm×3.9 cm，內膜厚0.7 cm；右側卵巢小卵泡＞12 個，左側卵巢卵泡＞9～10 個。月經第3 天女性激素：促黃體生成素（LH）14.03 mIU/mL，促卵泡激素（FSH）9.07 mIU/mL，雌二醇（E2）45 pg/mL，催乳素（PRL）3.95 μg/L，孕酮（P）0.21 nmol/L，睪酮（T）0.61 ng/mL。既往甲狀腺功能減退病史，現規律服用左甲狀腺素鈉片，促甲狀腺激素（TSH）3.16 mIU/L。基礎體溫單相。中醫診斷為月經后期病，辨證為脾腎虧虛證；西醫診斷為多囊卵巢綜合征。中藥以健脾化濕、補益腎氣為法。方藥組成：茯苓25 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，陳皮15 g，麩炒蒼術15 g，麩炒白術25 g，砂仁6 g，白扁豆10 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，大腹皮15 g，澤蘭15 g，澤瀉10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，續斷20 g。經后期開始服藥，服至經間期。患者初診時血瘀不甚，故僅在經前期復診時配伍益母草、牛膝、香附、川芎。囑患者避免熬夜，保持心情舒暢，適當進行體育鍛煉減重。保持1～2 周復診1 次，期間根據患者刻下癥狀稍調整用藥。2019 年7 月24 日復診，患者自覺疲乏、困倦癥狀基本消失，便溏癥狀明顯緩解，出現頻次較前減少，經行時小腹痛、乳脹、腰酸均有減輕；基礎體溫仍單相。2019 年11 月27 日就診，患者刻下無明顯不適，基礎體溫雙相但不典型，囑B 超監測排卵。2019 年12 月30 日復診，月經周期28～35 d，經期6～7 d，末次月經12 月15 日，刻下：無明顯不適，舌淡紅苔少，脈沉弦。基礎體溫雙相，B 超示右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.1 cm。方藥組成：茯苓25 g，麩炒蒼術15 g，麩炒白術25 g，石菖蒲15 g，桑寄生25 g，山藥25 g，鹽杜仲20 g，續斷25 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，麥冬10 g，石斛10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，木香6 g，茺蔚子15 g。6 天后復查B 超示右側最大卵泡2.4 cm×2.0 cm，次日復查已排，備孕。

4 小結

多囊卵巢綜合征的發病機制復雜，目前尚無定論，其臨床表現具有高度特異性，遷延難愈，是女性內分泌疾病中的疑難雜癥。張紅老師有多年治療多囊卵巢綜合征的經驗，具有自身獨特的診治思路。張紅老師認為，多囊卵巢綜合征以脾腎陽虛為主要病因，以痰濕、血瘀為標，涉及脾、腎、肝三臟；在臨床治療中以溫補脾腎，化濕祛痰活血為法，佐以舒肝行氣，同時根據女性月經周期的生理變化特點，綜合調理月經周期，促進排卵，以治療患者的臨床癥狀和解決遠期生育需求，在多年臨床治療中具有很好的療效。