糖尿病周圍神經病變的分類論治思路與方法

李 勤，王 凡，吳 瑞，郭豐年*，倪 青

（1.中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科，北京 102600；2.中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京 100053）

糖尿病周圍神經病變是在慢性高血糖狀態下導致的臨床或亞臨床周圍神經損傷，主要表現為泌汗功能異常，肢體遠端對稱性的麻木疼痛、發涼或灼熱，或觸電樣感覺異常。肌電圖檢查發現周圍感覺或運動神經傳導障礙，后期進展嚴重時可出現營養不良性肌萎縮，足部感染、壞疽，甚至導致截肢[1-2]，不僅嚴重影響患者身心健康，同時也給患者本人及社會帶來巨大的經濟壓力[3-4]。糖尿病周圍神經病變的發病機制尚未完全闡明，目前有多種致病學說，如氧化應激學說、代謝紊亂學說、微血管病變學說、糖基化終產物學說、免疫異常等多種因素相互影響等[5-6]。其治療多采用抗氧化應激、營養神經、抑制糖醛還原酶、擴張血管等藥物，缺乏特異性療法[7-8]。

病證結合理念是傳統中醫診療疾病的重要原則之一，最早追溯至《黃帝內經》中有“腸蕈、石瘕、疔”等多種疾病的記載，至東漢名醫張仲景在《傷寒雜病論》中形成了比較完善的病證結合、辨證論治理論體系。隨著現代醫學的不斷進展，越來越多的學者主張將西醫的以病理學為核心的疾病分類體系與中醫的個體化辨證論治相結合，從而形成新的“病證結合”模式，這樣既可以把握疾病內在的發生發展規律，又可以指導中醫精準地辨證。在病證結合的臨床實踐中，“辨病”與“辨證”兩者相結合，揚長避短，發揮各自特色，以期更好地指導疾病的防治。

1 中醫認識

中醫無糖尿病周圍神經病變的記載，但根據糖尿病周圍神經病變臨床表現四肢麻木、疼痛、發涼、痿弱無力及晚期出現肌肉萎縮等癥狀，將其歸屬為“血痹”“痹證”“痛證”“痿證”范疇。目前現代醫家對消渴病痹痿的病因病機認識未達成一致。倪青[9]認為消渴痹病起病歸于陰虛，或因飲食不節，或情志不暢，或久病失治誤治等因素致使機體陰虛，陰虛煎熬津液，血行瘀阻，瘀血內生。其本在于陰虛，其標在于瘀，虛瘀互結貫穿其發病全程。馮興中[10]認為本病的病機是動態演變的過程，病 變之初多陰虛燥熱，中期進展為氣陰兩虛，晚期為陰陽兩虛，肝脾腎三臟功能失調是疾病發生發展的重要因素，同時痰濁、瘀血等病理產物停滯于絡脈，絡脈不通，從而加重病情惡化。謝春光[11]認為其發病的基本病機為消渴日久，臟腑受損，營衛失用，營不得內守，衛不得外使，故痹病乃發。高天舒[12]認為，由于先天體質、飲食情志所傷、體力活動減少等因素導致濕熱邪氣留滯于內，痹阻經脈，故而提出“濕熱致消，繼而致痹”的理論。縱觀上述醫家論述，消渴病痹痿的病機本質是本虛標實之證，本虛為消渴日久氣陰虧虛，陰損及陽，脾腎臟腑功能虧虛，氣血陰陽失調，標實為氣滯、濕熱、痰濁、血瘀，虛瘀互結，脈絡痹阻，形成痹痿。

2 病證結合，分類論治

現代醫學通過對糖尿病患者末梢神經損傷的癥狀和體征來明確診斷，中醫可以基于西醫精準診斷基礎上進行辨證論治，有助于把握疾病的病程，同時大大提高辨治的準確性。在臨床診療過程中，糖尿病周圍神經病變主要癥狀通常發生在肢體，尤其是下肢的感覺或運動障礙為主，一般以肢體泌汗異常多見，其次為肢體麻木、發涼、灼熱、疼痛，最后病情進展嚴重則為營養不良性肌萎縮或并發糖尿病壞疽。因此我們以辨病為先，辨證為主，采取辨病與辨證相結合的診療方式來論治。

2.1 肢體泌汗異常為主要表現 糖尿病泌汗異常是其常見的慢性并發癥之一，是由于糖尿病神經病變時支配汗腺分泌的交感神經功能沖動異常，導致汗腺分泌功能失調，臨床多表現為下肢的皮膚干、涼，汗出減少甚至無汗，而上半身特別是頭面部及胸部大量汗出?，F代醫學認為其發病原因可能與患者持續的高血糖有關，高血糖損害肢體交感神經功能，其相應神經所支配的汗腺分泌功能喪失，而未受損的上半身、頭面胸背部神經則呈代償性增多。中醫學認為，糖尿病泌汗異常屬于消渴汗證范疇，其病因或為消渴日久耗氣傷陰，氣虛不固，陰虛熱擾，不能斂陽，蓄熱蒸騰津液外出，腠理開闔失度而為汗；或情志不暢，肝郁氣滯，氣血運行不暢則瘀血阻滯脈道，津液敷布失衡發為汗；或因飲食不節，脾胃運化失職，濕熱內生，蒸迫津液而出汗。本病以虛為主，氣陰虧虛，病程日久兼生濕、熱、痰、瘀，導致臟腑氣血陰陽失調，營衛不和，腠理失固，玄府開闔失司，營陰外泄而致汗出異常。在治療中針對氣陰兩虛者予益氣固表，養陰斂汗，方藥可選用生脈散和玉屏風散加減；陰虛火旺者滋陰降火斂汗，肝郁化火者疏肝清熱，除煩止汗，方藥選用丹梔逍遙散加減；濕熱內蘊者清熱利濕，方選用藿樸夏苓湯加減；痰瘀阻絡者化痰活血通絡，方選用二陳湯合血府逐瘀湯加減。

2.2 肢體麻木為主要表現 此類糖尿病神經病變多起病隱匿，進展緩慢，感覺異常，肢體對稱性感覺減退或有麻木感覺。中醫認為此時其發病根本在于氣陰虧虛，瘀血阻絡。消渴為病，氣陰不足，精血虧虛，脈絡虛弱，肢體筋肉失于濡養；或陰虛燥熱，煎熬津液，營陰耗傷，血稠而成痹；或氣虛血弱，氣為血帥，氣虛不能行血，血滯成瘀，留于經隧脈絡，則生痹痛。因此在臨床上擬以益氣養陰、活血通絡為法，常選用補陽還五湯合生脈散加減。

2.3 肢體涼痛為主要表現 此類糖尿病周圍神經病變可表現為肢體發涼、疼痛，疼痛明顯時可表現為燒灼樣、電擊樣、針刺樣或鈍痛性質，癥狀夜間為重，并呈進行性發展。中醫認為此時發病在于陽虛血瘀，寒濕痹阻。消渴經年累月，病變由肺胃津液之損漸至脾腎陽氣之傷。脾主運化，主四肢，脾胃運化水谷精微充養四肢肌肉筋骨，若脾虛運化失司，一方面可致筋肉失于榮養，不榮則痛，故生肢體疼痛，另一方面精微不布，化而為濕，濕濁之邪內生。腎主一身之陽，其他臟腑的功能活動依賴于腎的蒸騰氣化，若腎陽不足，失于溫煦，寒濕之邪亦可內生，留滯于肌膚腠理，故可見肢體發涼?；谏鲜黾膊〉牟C，擬以溫經散寒、活血通絡為法，常選用黃芪桂枝五物湯合當歸四逆湯加減。

2.4 肢體脹痛為主要表現 此類糖尿病周圍神經病變可表現為肢體脹滿、疼痛，癥狀與與情緒變化密切相關。中醫認為此類發病在于肝郁氣滯，痰瘀痹阻。肝為藏血之臟，主疏泄，性喜調達，肝臟的疏泄作用將人體儲藏的血液輸布于外，濡養肌膚筋肉，即王冰謂“肝藏血，心行之，人動則血運于諸筋，人靜則血歸于肝臟”。若情志不暢，肝失調達，疏泄失司，肝郁氣滯，則四肢手足脹滿；或為肝郁橫逆乘脾，脾運失健，水谷精微不歸正化，痰濕內生，阻滯經脈，血行不暢而成瘀，痰瘀痹阻經脈，不通則痛，脹痛由生。痰瘀聚集肌腠多傷及四肢末端，故肢體脹滿疼痛。在臨證中擬以疏肝理氣、化痰祛瘀通絡為法，常選用柴胡疏肝散合二陳湯加減。

2.5 肢體痿軟為主要表現 糖尿病周圍神經病變癥狀發展至功能失代償，感覺減退漸至消失，運動障礙，肌無力和肌萎縮，基本喪失工作能力。中醫認為隨著消渴病程進展，耗氣傷陰，陰陽互根，陰虧日久及陽，而致陰陽俱虛。陽虛蒸騰無力，水液停滯體內，日久凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互結入絡，留于經隧脈絡，阻遏氣血流通，發為痹痿；或陽虛寒入脈中，經脈攣急，寒濕痹阻筋脈，血行不暢而凝滯，血不利為水，血瘀亦可加重痰濕，導致氣血不達四末百骸、皮肉筋骨，出現肢體廢痿不用等癥狀。多數患者于此期出現嚴重的并發癥可致殘甚至致命；如瘀毒上犯，可致中風；濕毒泛濫，可致瘡癤癰疽、足部潰爛。在治療上以益氣溫陽、活血化瘀通脈為主，常選用腎氣丸為主方，陰陽雙補。

3 辨病擇藥，協同增效

中成藥及其制品具有使用方便、有利攜帶等特點，越來越被患者接受。近年來許多研究證明，應用中成藥治療糖尿病周圍神經病變具有獨特優勢。

3.1 改善癥狀的純中藥制劑 手足麻木范圍局限，輕微感覺異常，或腳踩棉花感，行走或活動后癥狀加重，精神倦怠，疲倦乏力，口渴多飲，以氣陰兩虛為主要表現者可選用參芪降糖膠囊、金芪降糖顆粒、津力達顆粒、十味玉泉膠囊、天麥消渴片、天芪降糖膠囊等中成藥；以肢體麻木疼痛漸甚，疼痛如灼痛、刺痛，多食易饑、多尿、形體消瘦、大便干燥等陰虛熱盛為主要表現者可選用玉泉膠囊、地麥消渴膠囊、消渴康顆粒、生津消渴膠囊、沙梅消渴膠囊、金鱔消渴顆粒等中成藥；以四肢末梢及軀干部位麻木、疼痛及感覺異常，后見肌膚甲錯、面色晦暗血瘀阻絡為主要表現者可選用木丹顆粒、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊、筋脈通膠囊、消渴降糖顆粒、愈三消膠囊等。

3.2 降糖與改善癥狀兼顧的中西復方制劑 由于單純的中藥制劑作用緩和，改善糖尿病理化指標有限，因此中西醫復方制劑既可以有效控制血糖，亦能充分發揮中藥緩解癥狀，減少或延緩糖尿病并發癥發生發展的優勢。消渴丸由葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥組成，每丸含格列本脲0.25 mg，具有益氣生津、滋腎養陰功效，常用于氣陰兩虛的消渴病患者，癥見多飲、多食、多尿、消瘦、體倦乏力，腰痛等。糖維膠囊由黃芪、西洋參、黃精、天花粉、葛根、黃連、丹參組成，每丸含格列本脲0.5 mg，具有益氣養陰、化瘀清熱功效，常用于氣陰兩虛夾瘀所致的消渴癥見倦怠乏力、自汗、口渴喜飲、心煩、尿赤等。消糖靈由人參、黃連、天花粉、杜仲、黃芪、丹參、枸杞子、沙苑子、白芍、知母、五味子組成，每粒含格列本脲0.7 mg，具有益氣養陰、清熱瀉火、益腎縮尿的之功效，用于氣陰兩虛兼火旺的患者。

3.3 宏觀與微觀結合，精準降糖的單味藥 隨著中藥藥理學研究的深入，有關中藥治療糖尿病的藥理機制日益進展，通過研究各個中藥降糖作用的藥理靶點，實現宏觀降糖與微觀作用靶點相集合，為中藥降糖的安全性、有效性及臨床合理應用提供依據。目前不同中藥降糖的作用靶點主要分布在以下方面：1）改善胰島β 細胞功能：此類中藥可以減少細胞毒性物質對胰島β 細胞損傷和對抗胰島細胞凋亡，從而增強胰島細胞活性，如人參、山藥、茯苓、白術、麥冬、女貞子、枸杞子、葛根等[13-14]；2）促進胰島素分泌，增加胰島素含量：此類中藥可以刺激胰島β 細胞分泌胰島素，增加血清中胰島素的含量，如黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術等[15-16]；3）改善胰島素抵抗：此類中藥可以增加胰島素受體數量，增加胰島素與受體的結合力，從而改善胰島素抵抗，如黃連、牡丹皮、玉竹、甘草、肉桂、玉竹、麥冬等[17-18]；4）抑制α-葡萄糖苷酶：此類中藥可以抑制小腸上皮絨毛膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶活性，延緩腸道內葡萄糖的吸收，從而達到降糖的作用，如山茱萸、澤瀉、地骨皮、桑葉、知母、黃精等[19-20]；5）抑制糖異生，促進糖原合成：如太子參、地黃、黃連、五味子、牛膝、淫羊藿等[21-22]。

4 結語

糖尿病周圍神經病變的發病機制復雜，西醫缺乏有效的治療方法，以西醫辨病與中醫辨證的病證結合的診療模式能夠全面、分類、多層次綜合把握疾病，從而實現中西醫融會貫通，優勢互補?，F代醫學通過臨床檢查指標如溫度覺、壓力覺、震動覺、踝反射等檢查以及神經電生理檢測，能夠對糖尿病周圍神經病變作出明確診斷，并且幫助我們深刻了解其病理機制及病情的變化。傳統醫學在西醫辨病的基礎上準確地分類，處方中選擇覆蓋降糖靶點的中藥，確保療效，即張仲景所言“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”治療思想的體現，亦即以病為綱、以證為目，辨病辨證、病證結合的中醫診療新模式。