醫(yī)療救助基金使用效果評(píng)估——基于省際比較視角

胡士佳

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 北京 100070）

社會(huì)救助基金是指國(guó)家為實(shí)施社會(huì)救助制度，通過(guò)各種渠道所建立起來(lái)的、法定的、專(zhuān)款專(zhuān)用的貨幣資金。醫(yī)療救助作為其中一項(xiàng)社會(huì)救助制度，是政府和社會(huì)為貧困人口中因大病而無(wú)法維持基本生活的人員提供一定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的一項(xiàng)制度。而醫(yī)療救助基金作為專(zhuān)項(xiàng)基金，主要通過(guò)資助參保參合以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行直接救助等方式，對(duì)貧困家庭成員進(jìn)行醫(yī)療救助。本文基于省際比較視角，對(duì)醫(yī)療救助基金相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療救助基金使用效果進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)意見(jiàn)和建議。

一、醫(yī)療救助基金效果的總體分析

（一）基金覆蓋面擴(kuò)大，救助對(duì)象得到擴(kuò)展

醫(yī)療救助制度作為社會(huì)救助體系的一部分，是面向于貧困居民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)立的專(zhuān)項(xiàng)救助制度。醫(yī)療救助基金作為其專(zhuān)項(xiàng)基金，其覆蓋范圍隨制度發(fā)展也有所擴(kuò)大。2013年制定的《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的救助對(duì)象規(guī)定為“城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象，以及其他符合醫(yī)療救助條件的經(jīng)濟(jì)困難群眾”。同時(shí)，基金救助方式也有所改變，從開(kāi)始的以住院救助為主，兼顧門(mén)診救助逐步擴(kuò)展為現(xiàn)在的重特大疾病救助等。2017年發(fā)布的最新政策文件《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》，將職工特大疾病救助對(duì)象進(jìn)一步細(xì)分明確。這表明重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象進(jìn)一步拓寬，醫(yī)療救助基金覆蓋面也進(jìn)一步擴(kuò)大。在擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)要注重救助對(duì)象的界定問(wèn)題，制定更為科學(xué)、合理的界定標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)管基金的使用情況。

我國(guó)各年份的救助人次和政府支出的醫(yī)療救助資金情況可直觀地展現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療救助基金使用率得到提高，我國(guó)醫(yī)療救助工作處于穩(wěn)步推進(jìn)狀態(tài)，這也代表了基金支出規(guī)模的擴(kuò)大，應(yīng)切實(shí)保障醫(yī)療救助基金的供給，拓展籌資渠道。

（二）基金救助能力和救助水平有所提高

醫(yī)療救助基金的救助能力和救助水平直接表現(xiàn)為資助參保參合水平和直接醫(yī)療救助水平，資助參保參合，是指從專(zhuān)項(xiàng)基金支出用于資助貧困人口參加城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的救助水平。直接醫(yī)療救助，是指直接對(duì)需要救助的人員在門(mén)診和住院上的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的報(bào)銷(xiāo)，救助基金專(zhuān)款專(zhuān)用。資助參保參合可以提高一定的制度覆蓋率，還可以使救助對(duì)象得到基本的醫(yī)療保障，直接救助更為直接，通過(guò)報(bào)銷(xiāo)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)整理民政部發(fā)布的歷年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，本文匯總了2010年-2019年我國(guó)人均醫(yī)療救助水平。

表1 2010-2013年我國(guó)人均醫(yī)療救助水平

表2 2014-2019年我國(guó)人均醫(yī)療救助水平

如表1、表2所示，醫(yī)療救助基金從資助參合參保和直接救助兩方面入手，促使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均救助水平，新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均資助參合水平以及直接救助城市居民的人均救助水平，農(nóng)村居民的人均救助水平等都有所提升。在2014 年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助合并后，雖然水平有些上下波動(dòng)，但是總體上是呈上升趨勢(shì)。在醫(yī)療救助基金的支持下，救助標(biāo)準(zhǔn)的提高和救助水平的上升，都反映了我國(guó)醫(yī)療救助基金使用效果良好。與此同時(shí)，在基金支出的風(fēng)險(xiǎn)管控和管理方面更要注重，加強(qiáng)關(guān)注。

二、醫(yī)療救助基金使用效果省際比較

選用2013年與2019年省級(jí)數(shù)據(jù)，從醫(yī)療救助基金救助人次和醫(yī)療救助資金支出兩方面以及基金使用分配情況進(jìn)行分析，探討省級(jí)間醫(yī)療救助基金使用效果的差異。

（一）從醫(yī)療救助基金救助人次看

從表3數(shù)據(jù)可以看出：第一，從2013年到2019年，無(wú)論是資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)還是直接救助人數(shù)，各省份救助人次明顯增加。從全國(guó)情況來(lái)看，2013年資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)和直接救助人數(shù)分別為6358.83萬(wàn)人、2126.4萬(wàn)人；東部地區(qū)分別為1157.33萬(wàn)人和582.88萬(wàn)人；中部地區(qū)分別為2139.43萬(wàn)人和630.49萬(wàn)人；西部地區(qū)資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)和直接救助人數(shù)分別為3123.1萬(wàn)人、899.1萬(wàn)人。2019年全國(guó)資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)和直接救助人數(shù)為8750.8萬(wàn)人、7050.3萬(wàn)人，分別增長(zhǎng)37.6%，231.6%。東部地區(qū)分別增長(zhǎng)61.4%，516.3%，中部地區(qū)分別增長(zhǎng)44.8%，168.8%，西部地區(qū)分別增長(zhǎng)21.2%，96.1%。

表3 2013-2019年各省份救助人次情況

第二，從資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)和直接救助人數(shù)占總救助人數(shù)比重來(lái)看，醫(yī)療救助基金在不同階段救助的側(cè)重點(diǎn)有所不同。2013年全國(guó)資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占比75%，直接救助人數(shù)占比25%，2019年占比發(fā)生變化，全國(guó)資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占比下降為55%，直接救助人數(shù)占比增加。東部、中部和西部地區(qū)情況與之相似，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占比下降，直接救助人數(shù)占比增加。東部地區(qū)變化明顯，可能是由于經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，保證了一定程度的參保率。西部地區(qū)仍以資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主。這與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度密切相關(guān)。在考察基金使用情況時(shí)，應(yīng)注意到經(jīng)濟(jì)的差異所帶來(lái)的基金使用的效果的差異。

（二）從各省份醫(yī)療救助基金支出情況看

如表4數(shù)據(jù)所示：第一，從2013年到2019年醫(yī)療救助基金支出數(shù)額得到大幅上升。東部地區(qū)資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)資金數(shù)，從2013年的12.27億元增長(zhǎng)到2019年的47.34億元，增長(zhǎng)了285.8%；中部地區(qū)從2013年的14.82億元增長(zhǎng)至2019年的54.19億元，增長(zhǎng)了265.655；西部地區(qū)從2013年的17.36億元增長(zhǎng)至2019年的57.37，增長(zhǎng)了230.5%。全國(guó)直接醫(yī)療救助資金數(shù)從2013年的180.46億增長(zhǎng)至2019年334.23億元，增長(zhǎng)了85.2%。東部、中部和西部地區(qū)分別增長(zhǎng)了152%、79.5%和50.7%?？梢钥闯?，東部地區(qū)直接救助資金額增長(zhǎng)較多，中部和西部較東部增長(zhǎng)較小。第二，東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)資金數(shù)額差異較小，比較均衡，但各區(qū)內(nèi)部省份之間差異較大。以2019年為例，資助參加醫(yī)療保險(xiǎn)資金數(shù)各區(qū)之間差異較小，東部地區(qū)47.34億，中部地區(qū)54.19億，西部地區(qū)57.37億元。但從東部地區(qū)內(nèi)部看，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金額最大值為江蘇省9.29億元，最小值為北京0.22億元，極差為9.07。直接醫(yī)療救助資金額最大值為廣東省21.43，最小值為1.44，極差為19.99。

表4 2013-2019年各省份醫(yī)療救助資金數(shù)

三、討論與建議

通過(guò)對(duì)醫(yī)療救助基金數(shù)據(jù)的初步分析，可以看出醫(yī)療救助基金使用效果良好，醫(yī)療救助基金的使用，一定程度上促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療救助制度的發(fā)展完善，具體體現(xiàn)為醫(yī)療救助覆蓋面以及救助對(duì)象得到擴(kuò)展，救助能力和人均救助水平有所提高。但還存在一些問(wèn)題，例如，關(guān)于醫(yī)療救助基金管理的法律制度不完善，基金的救助對(duì)象界定不明確等，基金的籌資渠道較為單一，各區(qū)域內(nèi)部省份差異較大等。因此，要進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療救助基金的結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療救助基金的管理水平。

一是推進(jìn)醫(yī)療救助基金立法工作，提高基金管理水平。我國(guó)對(duì)于醫(yī)療救助基金的管理并沒(méi)有明確、統(tǒng)一的法律規(guī)定。在實(shí)際的醫(yī)療救助管理工作中，各地采用的比較隨意和變通的做法也對(duì)實(shí)際的基金使用效果產(chǎn)生了影響。

二是明確醫(yī)療救助基金的救助對(duì)象，合理使用醫(yī)療救助基金。本文的數(shù)據(jù)也說(shuō)明了，在制度不斷完善的背后也存在“福利斷崖”等問(wèn)題。從基金救助對(duì)象的界定和精準(zhǔn)識(shí)別到醫(yī)療救助人群的覆蓋范圍的擴(kuò)展，都要進(jìn)行嚴(yán)密的論證和考察后再進(jìn)行政策制定與實(shí)施。同時(shí)以救助對(duì)象的需求為指向，實(shí)行差異化救助勢(shì)在必行。

三是拓寬醫(yī)療救助基金籌資渠道，加大籌資規(guī)模。在醫(yī)療救助資金籌集方面，政府在扮演著主要角色，而社會(huì)各方力量作為補(bǔ)充力量存在。從全國(guó)范圍看，隨著制度覆蓋面擴(kuò)大、救助人次增多，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的籌資規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，現(xiàn)在已經(jīng)是供不應(yīng)求的情況。鼓舞和引導(dǎo)社會(huì)各界積極捐贈(zèng)，增加福利彩票公益金比例，積極推動(dòng)社會(huì)各界參與到醫(yī)療救助基金的籌集工作勢(shì)在必得。引導(dǎo)社會(huì)各界積極奉獻(xiàn)，募捐醫(yī)療救助資金，填補(bǔ)國(guó)家籌資的不足等是我們可以重點(diǎn)考慮的方向。

四是重視各區(qū)域內(nèi)部的省際差距，著力改善橫向公平。從本文數(shù)據(jù)分析可知，我國(guó)區(qū)域內(nèi)部差異較大。眾所周知，我國(guó)東西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，這也將導(dǎo)致區(qū)域之間的醫(yī)療救助資金財(cái)政投入有一定差異，同時(shí)也反映出地區(qū)之間存在公平問(wèn)題。有的地方投入大，支出少，有所結(jié)余；有的地方投入少，支出大，有虧損，這就需要中央進(jìn)行調(diào)節(jié)。中央財(cái)政對(duì)各地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)籌是其一，其二是對(duì)于貧困落后地區(qū)應(yīng)有一定的政策傾斜，可以適當(dāng)加大中央財(cái)政對(duì)貧困地區(qū)的投入力度，有利于緩解地方政府的資金壓力。

五是要建立穩(wěn)定、合理的財(cái)政投入機(jī)制，對(duì)各級(jí)政府的醫(yī)療救助財(cái)政投入分擔(dān)比例進(jìn)行明確，在政策方面進(jìn)行更加細(xì)化與差別化的規(guī)定。對(duì)基金的財(cái)政預(yù)算方面更為重視，加快形成科學(xué)合理、規(guī)范穩(wěn)定的機(jī)制，使醫(yī)療救助資金籌集、計(jì)劃、投入、支出等更為科學(xué)合理，提高資金利用率，使資金使用效益最大化，促使醫(yī)療救助基金作用發(fā)揮最大化。