不同手術(shù)方式聯(lián)合GC化療方案在肌層浸潤性膀胱癌中的應(yīng)用價(jià)值

王傳亮，李永啟，易 勇，閆家文，陳思奎，盧家鎮(zhèn)

膀胱癌是泌尿系三大腫瘤之一，男性患病率遠(yuǎn)高于女性，該病以無痛性血尿?yàn)槌Ｒ娕R床表現(xiàn)[1-2]。根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層浸潤性膀胱癌的常用術(shù)式，可在一定程度提高膀胱癌患者的生存率[3]。但根治性膀胱切除術(shù)后患者生活質(zhì)量下降，且會使患者尿道改變，患者接受度較差。微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，在肌層浸潤性膀胱癌的治療中可行性較高[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤綠激光汽化術(shù)(PVBT)、腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(LRC)等術(shù)式聯(lián)合化療在肌層浸潤性膀胱癌中的應(yīng)用越來越多，但最佳的手術(shù)方式仍存在爭議[5]。本研究分析TURBT、PVBT及LRC術(shù)后給予吉西他濱聯(lián)合順鉑(GC)化療方案在肌層浸潤性膀胱癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月—2018年6月本院收治的肌層浸潤性膀胱癌138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前影像檢查及術(shù)后病理檢查證實(shí)為肌層浸潤性膀胱癌；有無痛性肉眼血尿；無手術(shù)禁忌證者；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、自身免疫性疾病者；治療依從性差者；腫瘤累及膀胱頸、尿道黏膜者；存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。根據(jù)治療方案分為TURBT組45例、PVBT組44例、LRC組49例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組肌層浸潤性膀胱癌一般資料比較

1.2方法

1.2.1TURBT組:TURBT術(shù)前注射定量的生理鹽水到膀胱中，保持其半充盈狀態(tài)，患者均采用截石位硬膜麻醉，經(jīng)尿道置入膀胱鏡后，觀察腫瘤大小和位置，采用130 W電切功率對腫瘤及周圍20 mm組織進(jìn)行切除后，更換成60 W電凝功率對周圍黏膜和肌層進(jìn)行電凝，完成后使用生理鹽水沖出切除組織，并留置導(dǎo)尿管。

1.2.2PVBT：PVBT組給予硬膜外麻醉，取截石位。置入膀胱鏡后，觀察腫瘤位置，將綠激光光纖通道經(jīng)腹腔鏡置入膀胱中，讓光纖靠近腫瘤瘤體從距離基底10 mm處開始切割到肌層(參數(shù)：能量1～2 J,頻率15～20 Hz，功率25～40 W)，持續(xù)生理鹽水沖擊腫瘤，將其激起后用激光切除腫瘤及周邊20 mm內(nèi)的正常組織黏膜，直至暴露脂肪層。

1.2.3LRC：LRC組均采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)操作步驟：男性患者清掃淋巴結(jié)后，開始制備氣腹并放置套管，在分離兩側(cè)輸尿管、輸精管、精囊和前列腺后壁等操作完成后，切除前列腺和精囊，切開筋膜，暴露恥骨后間隙，完成神經(jīng)復(fù)合體的結(jié)斷(對較年輕男性可適當(dāng)保留性神經(jīng)功能)，離斷尿道采用回腸膀胱術(shù)完成尿道重建，并放置導(dǎo)尿管。女性患者則切除膀胱周圍的子宮、部分陰道壁及附件等組織。

1.2.4化療方案：3組均于術(shù)后3～4周開始給予化療，采用GC方案。根據(jù)公式計(jì)算患者體表面積，第1、8天按照1000 mg/m2的標(biāo)準(zhǔn)注射吉西他濱(北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20103522)，第2天注射1000 ml葡萄糖氯化鈉溶液后，再注射順鉑(山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056422)70 mg/m2，化療1周為1個周期，3組均治療4個周期。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1圍手術(shù)期指標(biāo)：比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胃腸蠕動恢復(fù)時間、下床時間、住院時間。

1.3.2生活質(zhì)量：采用膀胱癌生活質(zhì)量特異模塊量表(QLQ-BLM30)評分[6]評估患者生活質(zhì)量，該量表共19個領(lǐng)域，均為癥狀性問題，總分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，患者總健康癥狀與上述領(lǐng)域評分呈正相關(guān)，即得分越低表明生活質(zhì)量越差。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥：觀察3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、發(fā)熱、切口感染、功能性障礙、淋巴漏、尿路刺激癥狀。

1.3.4隨訪情況：3組均通過門診復(fù)查或電話隨訪2年，隨訪截止時間為2020年6月，比較3組術(shù)后2年生存率。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期指標(biāo)比較 PVBT組手術(shù)時間、胃腸蠕動恢復(fù)時間、下床時間、住院時間均短于TURBT組及LRC組，術(shù)中出血量、輸血量少于TURBT組及LRC組(P<0.05)。見表2。

表2 3組肌層浸潤性膀胱癌圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2QLQ-BLM30量表評分比較 角色功能、情緒功能、社會功能、疼痛、總健康水平、未來看法、自身形象、性功能領(lǐng)域評分PVBT組高于TURBT組和LRC組，且TURBT組高于LRC組(P<0.05)。見表3。

表3 3組肌層浸潤性膀胱癌QLQ-BLM30評分比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 TURBT組發(fā)生并發(fā)癥7例(15.56%)，其中切口感染3例，發(fā)熱和尿路刺激癥狀各2例；PVBT組發(fā)生并發(fā)癥1例(2.27%)，為發(fā)熱；LRC組發(fā)生并發(fā)癥13例(26.53%)，其中切口感染5例，發(fā)熱3例，出血和尿路刺激癥狀各2例，淋巴漏1例。PVBT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURBT組和LRC組(P<0.05),但TURBT組與LRC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4隨訪結(jié)果 術(shù)后2年，TURBT組生存38例(84.44%)，PVBT組生存37例(84.09%)，LRC組生存40例(81.63%)。3組術(shù)后2年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

相關(guān)資料顯示，膀胱癌在我國男性惡性腫瘤的發(fā)病率中居第八位，其5年生存率為60%～70%，10年生存率<50%[7-8]。膀胱癌單一手術(shù)治療效果欠佳，臨床以綜合治療為主，術(shù)后予以化療鞏固治療效果[9-10]。

TURBT、PVBT、LRC為治療肌層浸潤性膀胱癌的主要術(shù)式。TURBT術(shù)為采用電切切除腫瘤(膀胱壁及2 cm鄰近組織)，并通過汽化除掉周圍脂肪組織，以免發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移。TURBT術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，其最突出的優(yōu)勢為可保留膀胱，對患者排尿功能影響較小，且該術(shù)式聯(lián)合化療或放療治療復(fù)發(fā)性膀胱癌可達(dá)到與根治性膀胱切除術(shù)相似的生存率[11-13]。PVBT是通過綠激光汽化治療腫瘤的一種術(shù)式，既往研究指出，該手術(shù)效果較好，術(shù)中安全性高，術(shù)后恢復(fù)快[14]。LRC與傳統(tǒng)根治術(shù)比較可減輕術(shù)中創(chuàng)傷，但術(shù)中操作難度較大，且會改變患者尿道，術(shù)后并發(fā)癥較多。本研究結(jié)果顯示，PVBT組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于TURBT組及LRC組，提示對肌層浸潤性膀胱癌患者采取PVBT治療可加快患者恢復(fù)進(jìn)程，縮短住院時間，有利于患者康復(fù)。

QLQ-BLM30是臨床常用于評估腫瘤患者生活質(zhì)量的工具，其評分是評價(jià)腫瘤治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，PVBT組QLQ-BLM30評分中角色功能、情緒功能、社會功能、疼痛、總健康水平、未來看法、自身形象、性功能領(lǐng)域評分高于TURBT組及LRC組。提示PVBT對提高肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后生活質(zhì)量意義重大。分析其原因：綠激光通過在組織中產(chǎn)生的熱能發(fā)揮汽化效應(yīng)，可對軟組織進(jìn)行汽化去除[15]。PVBT術(shù)中通過汽化組織創(chuàng)面的血管，使其瞬間封閉，因此術(shù)中出血量較少，對心血管系統(tǒng)影響小，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，PVBT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，而LRC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高。可能原因?yàn)長RC操作過程復(fù)雜，術(shù)中操作時間長，加上術(shù)中改變尿道，細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)大。

有研究報(bào)道，PVBT術(shù)治療膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率最低，且術(shù)后3年內(nèi)病死率最低[16]。本組隨訪結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，PVBT具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、患者預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，可改善肌層浸潤性膀胱癌患者生活質(zhì)量，且安全性高。