參麥注射液聯合早期連續性血液凈化治療對膿毒癥患者血清CRP、PCT、凝血功能指標的影響及預后分析

王寶華，張宗芳，王飛飛，董慶蓮

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可誘發休克及多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，其病死率高達40%，且病情發展快，對患者生命安全造成巨大威脅[1]。臨床研究發現，體內細胞因子表達失控所引發的炎癥反應、免疫紊亂和繼發的凝血功能障礙是誘導膿毒癥發生及進一步發展的基礎，因此降低或清除炎性因子、改善機體凝血功能是有效治療膿毒癥，改善患者轉歸的關鍵環節[2]。連續性血液凈化(CBP)又稱連續腎臟替代治療，不僅可通過連續緩慢非選擇性清除炎性介質和細胞因子，同時還能將促炎介質及抗炎介質調整至平衡狀態，避免對機體器官造成嚴重損傷，改善預后[3]。近年來，CBP已逐步應用于臨床治療膿毒癥，雖然取得一定療效，但是大量研究結果顯示該治療并未能在很大程度上改善患者預后，治療后患者病死率依然很高[4]。中醫認為膿毒癥屬于本虛標實的危重癥，毒、瘀、虛互結，而正氣虛損是重要病機，因此益氣養陰藥物在膿毒癥治療中具有重要的意義[5]。參麥注射液是一種中藥制劑，具有大補元氣、養陰生津、益氣固脫之功效[6]。因此，本研究采用早期CBP聯合參麥注射液治療膿毒癥患者，探究早期CBP聯合參麥注射液治療對膿毒癥患者血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和凝血功能指標變化及與預后的關系，旨在為臨床治療膿毒癥提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年8月—2020年8月在本院接受治療的膿毒癥84例的臨床資料。納入標準：均符合2001年“國際膿毒癥定義會議標準”中膿毒癥的診斷標準[7]；遵從醫囑積極配合治療者。排除標準：2周內服用過糖皮質激素者；合并免疫缺陷性病毒感染者；合并惡性腫瘤、嚴重慢性疾病者；合并心、肝、腎、肺等重要器官功能嚴重不全者；對本研究所采用藥物嚴重過敏者。按照治療方式分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男26例，女16例，年齡(55.87±5.24)歲；原發病：肺部感染13例，急性胰腺炎7例，化膿性膽管炎7例，腸梗阻3例，外科手術5例，多發傷7例。對照組男24例，女18例，年齡(56.32±4.58)歲；原發病：肺部感染10例，急性胰腺炎6例，化膿性膽管炎6例，腸梗阻5例，外科手術8例，多發傷7例。2組性別、年齡及原發病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準實施。

1.2治療方法 2組均按照膿毒癥治療指南進行常規呼吸支持、液體復蘇、營養支持、抗感染及吸氧等治療，同時對原發病進行積極治療。對照組予CBP治療，使用德國產金寶prismalex CRRT機血液凈化系統，經股靜脈或頸靜脈留置單針雙腔導管，建立體外循環，置換液輸入速度為30～35 ml/(kg·h)，血流量為150～200 ml/min，每天1次，每次6～10 h，均連續治療3 d；根據患者容量負荷情況調整每天超濾量；采用枸櫞酸抗凝或無肝素法。觀察組在對照組基礎上給予參麥注射液(神威藥業集團有限公司，國藥準字Z13020887)靜脈滴注，無低血壓者：0.9%氯化鈉注射液250 ml+參麥注射液100 ml；低血壓者：5%葡萄糖注射液250 ml+參麥注射液60 ml；心功能差者： 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 ml改為100 ml，均連續治療7 d。均在發病24 h內開始接受治療。

1.3觀察指標

1.3.1血清CRP、PCT檢測：采集所有患者治療前、后清晨空腹靜脈血5 ml，經離心后分離血清，利用羅氏公司e411電化學發光儀采用電化學法測定血清PCT水平，利用免疫比濁法檢測試劑盒(南京建成生物工程研究所)測定血清CRP水平。

1.3.2凝血功能指標檢測：2組均于治療前及治療后采清晨空腹靜脈血，采用Sysmex CS5100凝血分析儀進行凝血指標檢測，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)和D-二聚體。

1.3.3急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分：采用APACHEⅡ[8]統計2組治療前及治療7 d后APACHEⅡ評分，總分為71分，分值越高病情越嚴重。

1.3.4臨床轉歸情況：統計2組隨訪期間病死率及MODS發生率。

1.3.5不良反應發生情況：統計2組治療期間不良反應發生情況。

2 結果

2.1血清CRP、PCT水平 2組治療后血清CRP、PCT水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥治療前后血清CRP、PCT水平比較

2.2凝血功能指標 2組治療后PT、TT、APTT及D-二聚體低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥治療前后凝血功能指標比較

2.3APACHEⅡ評分 2組治療后APACHEⅡ評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組膿毒癥治療前后APACHEⅡ評分比較分)

2.4安全性 治療期間，2組均未出現明顯不良反應。

2.5預后 觀察組發生MODS 6例(14.29%)，死亡8例(19.05%)；對照組發生MODS 15例(35.71%)，死亡17例(40.48)。觀察組MODS發生率及病死率均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

膿毒癥是由炎癥感染所致的全身性炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙或循環障礙，其病死率高達40%，對患者生命安全造成巨大威脅[9]。相較于傳統的血液透析，早期CBP治療可緩慢、等滲地清除體內大量炎性介質及毒素分子，具有血容量波動小、血流動力學穩定、電解質平衡調節方便等優點，在膿毒癥患者治療中具有十分重要的地位。研究顯示，經CBP治療4周后，膿毒癥患者的病死率依然在40%左右[10-11]。因此，膿毒癥的治療應是多方面、綜合性的，CBP僅能作為膿毒癥治療中維持內環境穩定、重要器官支持的一個方面，還需聯合其他的治療手段才能實現更好的治療效果[12]。中醫認為膿毒癥是內因和外因共同作用的結果，主要病機為正氣不足，因而外感六淫、戾氣等[13]。正氣受損后不抵外邪，邪氣充實導致氣機逆亂，甚至氣虛。外邪入侵人體久而化熱，從而消耗人體津液，因此益氣養陰藥物在膿毒癥治療中具有十分重要的意義[14]。參麥注射液主要是由麥冬皂苷、麥冬黃酮、麥冬多糖、人參皂苷、人參多糖等組成，具有補氣復脈、養陰生津、調節免疫、降低炎性因子水平、保心護肝之功效[15]。本研究結果發現，CBP聯合參麥注射液治療膿毒癥能顯著降低病死率，具有更好的療效，與陳敏等[16]研究結果一致。

PCT是人體降鈣素前體蛋白，在正常情況下其含量<0.05 ng/ml，但出現細菌感染時血清PCT水平會迅速上升，而在病毒及支原體感染的患者中其上升程度相對較弱，這可能是由于革蘭陰性菌所產生的內毒素刺激甲狀腺C細胞合成及分泌PCT，也就是說血清PCT水平與細菌感染造成的膿毒癥患者體內炎癥反應密切相關[17]。CRP是一種急性時相反應蛋白，在機體出現嚴重感染或組織損傷時其水平會顯著上升，是臨床廣泛應用的炎癥指標之一[18]。在本研究中，治療后觀察組血清CRP、PCT水平低于治療前和對照組，說明參麥注射液聯合CBP治療能顯著改善膿毒癥患者體內炎癥反應，LAN等[19]研究也證實這一結果。

參麥注射液組方源于生脈散，是生脈散衍變方，方中人參大補元氣、固脫生津而安神；麥冬養陰生津、清心除煩，兩藥合用有益氣固脫、養陰生津之功效。現代藥理研究證實，人參皂苷具有抗氧化應激之功效，麥冬多糖能顯著提升機體體液及細胞免疫功能，并導致多種細胞因子產生，從而發揮抗炎作用[20-21]。研究證實，膿毒癥患者體內炎性因子、抗炎介質的增加會過度活化凝血系統，使纖溶物質含量降低，血液出現高凝狀態導致促凝和抗凝物質的大量消耗，最終導致血液的低凝狀態及出血傾向，主要表現為PT、APTT、TT不同程度的延長及D-二聚體含量增加[22]。本研究發現，觀察組PT、APTT、TT及D-二聚體含量短于或低于對照組，證實該聯合治療方式能有效改善膿毒癥患者的凝血功能。分析原因:一方面，CBP治療能通過清除血液中炎性因子，增強機體免疫功能，促進凝血功能恢復；另一方面，參麥注射液治療能進一步通過抑制機體炎癥反應，提升機體免疫能力，二者聯合應用可顯著改善凝血功能。

綜上所述，參麥注射液聯合早期CBP治療膿毒癥能顯著降低血清CRP、PCT水平，改善凝血功能，降低病死率。