低分子肝素鈣聯合利伐沙班對腹腔鏡下全子宮切除術后下肢深靜脈血栓形成的預防效果

張樂樂，劉 怡，王夢妮，陳 雯

腹腔鏡手術是婦科常用的手術方式，但術后下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosi， DVT)發生率較高，其機制為血液在深靜脈內發生不正常凝結，堵塞靜脈腔，導致下肢靜脈回流障礙，嚴重者可能會引發肺栓塞[1]。腹腔鏡手術術后DVT發生的因素有多種，主要為術中建立CO2氣腹可能引起下肢靜脈血流變緩，導致局部血液淤滯，進而誘發DVT。低分子肝素為預防腹腔鏡下子宮全切術后DVT的常用藥物，但下肢腫脹、靜脈曲張等不良反應發生率較高，不利于患者預后。近年來，利伐沙班作為新型口服抗凝藥物越來越受到臨床的關注，具有抗凝作用好，可減少血栓事件，臨床應用便利，生物利用度高的優點[2]。本研究旨在分析對腹腔鏡下全子宮切除術患者應用低分子肝素鈣聯合利伐沙班預防術后DVT的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年12月—2019年12月在我院行腹腔鏡下全子宮切除術的106例作為研究對象。納入標準：患有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、頑固性功能性子宮出血等，符合全子宮切除指征[3]；影像學和病理學資料完整；無其他臟器疾病、神經系統疾病、腹部手術史者。排除標準：有麻醉禁忌證、低分子肝素鈣和(或)利伐沙班等藥物過敏史者；語言溝通障礙者或患有精神疾病無法配合麻醉及手術者；嚴重腎功能不全者、凝血功能障礙者；高血壓病、糖尿病及激素使用史者。根據術后抗凝方案分為觀察組和對照組，每組53例。觀察組年齡39～59(48.35±2.14)歲，體質量(55.24±5.65)kg；子宮肌瘤24例、子宮頸惡性腫瘤20例、子宮內膜腺癌6例、卵巢上皮性癌2例、輸卵管癌1例。對照組年齡37～58(48.25±2.09)歲，體質量(55.18±5.59)kg；子宮肌瘤23例、子宮頸惡性腫瘤19例、子宮內膜腺癌8例、卵巢上皮性癌2例、輸卵管癌1例。2組年齡、體質量、疾病類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術前常規禁食、禁水。術中常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫等指標。建立CO2氣腹時充氣速度為2.5 L/min，氣腹壓力<12 mmHg，術中監測患者動脈血氣，維持患者酸堿代謝平衡。術后2組均常規放置引流裝置，并給予補液、靜脈滴注活血藥物，并以彈力襪等物理方式預防DVT發生。對照組于術后第1天起給予皮下注射那屈肝素鈣注射液[葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準字J20130168]0.4 ml抗凝治療，1/d。觀察組在對照組基礎上給予利伐沙班(Bayer Pharm a A G公司，國藥準字H20140133)10 mg口服，1/d。2組均持續治療10 d。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效：2組治療10 d后評估臨床效果。療效判定標準：顯效為無明顯下肢腫脹、疼痛及局部皮溫增高等癥狀，治療后股淺靜脈內徑(FSV)和(或)腘靜脈內徑(POPV)較治療前縮小>30%；有效為無明顯下肢腫脹、疼痛及局部皮溫增高等癥狀，治療后FSV和(或)POPV較治療前縮小≤30%；無效為發生DVT癥狀，FSV及POPV較治療前無明顯變化[4]。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.2凝血功能：治療前1 d及治療后1周，采集2組晨起空腹靜脈血5 ml，檢測凝血功能相關指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)。

1.3.3血管超聲指標：比較2組治療前及治療后1、3個月POPV及FSV變化情況。

1.3.4DVT發生情況：以電話隨訪或患者自行來院復查的方式進行為期6個月的隨訪。統計2組DVT發生率。DVT發生率=(下肢疼痛+下肢腫脹+靜脈曲張)/總例數×100%。

2 結果

2.1臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腹腔鏡下全子宮切除術后預防下肢DVT臨床療效比較[例(%)]

2.2凝血功能指標 2組治療后PT、APTT長于治療前，FIB、DD低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組PT、APTT長于對照組，FIB、DD水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組腹腔鏡下全子宮切除術后預防下肢DVT治療前后凝血功能指標比較

2.3POPV、FSV水平 2組治療后3個月FSV及對照組POPV與治療前比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月觀察組POPV低于治療前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔鏡下全子宮切除術后預防下肢DVT治療前后POPV、FSV水平比較

2.4DVT發生情況 觀察組術后發生DVT 10例(18.87%)，臨床癥狀及體征為：下肢疼痛3例，下肢腫脹4例，靜脈曲張3例；對照組發生3例(5.66%)，其中下肢疼痛1例，下肢腫脹2例。觀察組DVT發生率低于對照組(P<0.05)。

2.5不良反應 2組均無出血、轉氨酶升高、注射部位硬結等不良反應。

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術后，易發生下肢DVT，因此早期預防顯得尤為重要。目前，臨床認為腹腔鏡術后DVT發生的原因：患者局部受到創傷，術后血液呈高凝狀態，加上手術過程可能會刺激下腔靜脈和髂靜脈血液回流；術后容易引發下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈收縮，引起下肢靜脈淤滯；麻醉后及術后腹膜后血腫刺激交感神經節，可能引起腹脹，造成下肢血流紊亂；術中建立CO2氣腹，引起下肢靜脈血流變緩，導致局部血液淤滯，進而誘發DVT[5-6]。

低分子肝素為國內常用的腹腔鏡手術術后預防DVT的藥物，其為普通肝素通過化學或酶降解而成，抗凝血因子Ⅹa活性半衰期及生物利用度高，因此抗凝作用較強[7-9]。低分子肝素皮下給藥后生物利用度可達100%，但對腹腔鏡下全子宮切除術后DVT的防治效果仍不理想[10]。PENGO等[11]研究指出，在婦科盆腔手術后給予低分子肝素抗凝治療DVT的發生率仍高達20%。因此尋找新的抗凝藥物，對提高DVT防治率意義重大。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，與既往文獻報道結果一致[12]。

利伐沙班是一種高度選擇性的直接Ⅹa因子抑制劑，其在凝血過程中會抑制凝血酶產生，從而達到預防血栓形成的目的[13-16]。本研究結果顯示，治療后觀察組PT、APTT、FIB及DD改善幅度高于對照組，提示低分子肝素鈣聯合利伐沙班防治DVT可明顯改善相關凝血指標水平。

腹腔鏡下全子宮切除術術中患者取仰臥位會使腹壓增大，刺激自主神經，加速血管收縮，不利于靜脈回流，因此血液流速變緩。此外，手術創傷可在一定程度上改變患者血液成分，導致血液黏度異常升高，增加DVT發生的風險。雙下肢POPV及FSV是反映患者術后深靜脈血流情況及診斷DVT發生的有效指標[17]。本研究中，觀察組POPV較治療前和對照組降低，DVT發生率低于對照組，與JANCZAK等[18]研究結果一致。提示低分子肝素鈣聯合利伐沙班可有效降低腹腔鏡下全子宮切除術后DVT發生率。本研究中，2組均無出血、轉氨酶升高、注射部位硬結等不良反應，表明低分子肝素鈣聯合利伐沙班防治DVT安全性高。

綜上所述，低分子肝素鈣聯合利伐沙班預防腹腔鏡下全子宮切除術下肢DVT臨床療效好，可顯著改善凝血功能指標，并促進血液回流，有效降低DVT發生率，且安全性高。但本研究樣本量較小，可能會使研究結果存在偏倚，后續可進一步擴大樣本量，開展大型研究以證實本研究結論，為臨床防治腹腔鏡下全子宮切除術后下肢DVT提供更安全有效的治療方法。