自然周期和激素替代子宮內膜準備方案對RIF患者種植窗口期子宮內膜容受性的影響

周 娟，王春佟，霍安妮

胚胎冷凍技術、解凍移植是臨床體外受精-胚胎移植的重要衍生技術，可降低卵巢過度刺激綜合征發生率，提高妊娠率,而如何提高凍融胚胎移植(FET)著床率及妊娠率是臨床研究重點。反復種植失敗(RIF)為多種因素作用結果，在人工輔助生殖技術中其發生率為10%，且對于多次移植優質胚胎均出現失敗患者來說，如何改善子宮內膜容受性，進一步增強胚胎發育與子宮內膜發育同步性是成功妊娠的關鍵[1-2]。除胚胎質量外，子宮內膜容受性也是決定胚胎著床及妊娠成功的重要因素，因此子宮內膜準備方案的選擇為當前亟待解決的問題[3-4]。本研究回顧性分析自然周期(NC)和激素替代(HRT)兩種子宮內膜準備方式對子宮內膜容受性及妊娠結局的影響，以期為臨床人工輔助妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2017年9月—2020年9月在我院進行FET的RIF 162例的臨床資料，依據內膜準備方式分為NC組94例、HRT組68例。NC組年齡32～53(42.56±4.31)歲；月經周期26～30(28.56±1.01)d，經期3～7(5.12±1.33)d。HRT組年齡33～52(42.58±5.33)歲；月經周期26～30(28.59±1.02)d,經期3～7(5.13±1.14)d。2組年齡、月經周期等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關準則。

1.2納入及排除標準 納入標準：連續2個周期移植4個及以上優質囊胚失敗者；宮腔鏡及超聲檢查正常者；月經周期規律者。排除標準：染色體異常者；子宮內膜<7 mm者；子宮粘連、子宮內膜異位癥者；合并甲狀腺功能異常者。

1.3方法 NC組內膜準備：于月經周期3～5 d采用B超檢查并排除卵巢囊腫，在月經周期9～11 d采用B超監測卵泡大小，當卵泡直徑>14 mm，內膜厚度>6 mm時，持續監測血、尿促黃體生成素(LH)水平，必要時肌內注射促絨毛膜性腺激素(HCG)1000 U誘導排卵，在排卵后第3天凍融卵裂期胚胎，第5天移植囊胚，并在排卵后給予地屈孕酮片(Abbott B.V.公司生產,國藥準字HJ20170221)10 mg口服,2/d,肌內注射HCG 2000 U，2/d，隨后給予黃體酮支持治療至11周。HRT組內膜準備：于月經周期3～4 d采用B超監測子宮內膜情況，內膜厚度>5 mm者不參與實驗數據統計，當天給予戊酸雌二醇片2 mg，2/d，服用7 d后在第8天對子宮內膜厚度進行監測，厚度>6 mm者則繼續服用原用藥劑量，厚度<6 mm者則加量至3 mg，2/d，連續服用5 d，至12 d采用B超檢測子宮內膜厚度，厚度<8 mm則服用4 mg，2/d，總服藥周期≤3周，治療后若厚度依舊<8 mm則取消周期，服藥天數>12 d內膜厚度>8 mm者則檢測血清雌二醇(E2)水平為700 pmol/L時繼續服用戊酸雌二醇片，同時肌內注射黃體酮60 mg/d，排卵后第4天凍融卵裂期胚胎，并在第6天進行囊胚移植，移植完成后給予戊酸雌二醇片、黃體酮支持治療至11周。

1.4觀察指標

1.4.1子宮內膜容受性：采用多普勒超聲診斷儀記錄2組準備前后子宮內膜厚度、子宮內膜分型及子宮內膜下血流參數。子宮內膜分型標準：A型為內膜增生早期，內膜厚度4～9 mm，中央及外層為強回聲區，宮腔中線間為暗區或低回聲區；B型為內膜增生晚期，排卵期內膜厚度9～12 mm，均質中等強回聲，且宮腔強回聲中線斷續不清；C型為黃體期，內膜厚度10～14 mm，均質強回聲，無宮腔中線回聲[5]。血流參數包括子宮動脈阻力指數(RI)、子宮動脈搏動指數(PI)、收縮期/舒張期速度比(S/D)。

1.4.2性激素水平：采用放射免疫法測定性激素水平變化情況，包括卵泡刺激素(FSH)、LH、E2。

1.4.3移植周期特征：記錄并比較2組移植周期特征，包括D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎、優質胚胎、轉化日內膜厚度。

1.4.4整合素αV、β3及性激素表達：2組在排卵后7 d排除妊娠，對內膜間質、腺體中整合素αV、整合素β3、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)進行免疫組織化學染色，觀察其表達情況。

1.4.5妊娠結局：比較2組妊娠結局，包括臨床妊娠、生化妊娠、早產、死胎或畸形、流產發生率、足月分娩率。移植后2周給予B超檢測孕囊，并確定是否為臨床妊娠。早期流產率為移植后3個月內流產例數占總臨床妊娠例數比例。

2 結果

2.1子宮內膜容受性變化 2組準備前子宮內膜厚度、子宮內膜類型、子宮內膜下血流比較差異無統計學意義(P>0.05)。準備后2組子宮內膜厚度大于準備前，子宮內膜類型A型占比及子宮內膜下血流高于準備前，且NC組子宮內膜厚度大于HRT組，子宮內膜類型A型占比、子宮內膜下血流均高于HRT組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行FET的RIF患者子宮內膜準備前后子宮內膜容受性變化情況

2.2性激素水平變化 準備前2組FSH、LH、E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。準備后2組FSH、LH、E2水平均低于準備前，且NC組高于HRT組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 2組行FET的RIF患者子宮內膜準備前后性激素水平變化情況

2.3移植周期特征 2組移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎數、優質胚胎率、轉化日內膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組行FET的RIF患者移植周期特征比較

2.4整合素αV、β3及性激素表達情況 NC組間質、腺體中整合素αV、整合素β3表達水平均高于HRT組，但間質、腺體中ER、PR、AR表達水平均低于HRT組(P<0.01)。見表4。

表4 2組行FET的RIF患者種植窗口期子宮內膜整合素αV、β3、ER、PR、AR表達情況

2.5妊娠結局 2組均無死胎或畸形，且臨床妊娠、生化妊娠、早產發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但NC組流產發生率低于HRT組，足月分娩率高于HRT組(P<0.05)。見表5。

表5 2組行FET的RIF患者妊娠結局比較[例(%)]

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展,體外受精-胚胎移植妊娠率明顯提高，但當前依舊有部分患者會出現RIF，其病因復雜。有研究提出子宮內膜容受性狀態、胚胎質量是影響患者RIF的因素，但前者影響較大，因此在FET前需要采取措施準備內膜，盡可能確保胚胎與子宮內膜發育同步，改善子宮內膜容受性狀態，為胚胎種植與著床提供有利條件[6]。

子宮內膜容受性是指子宮內膜允許胚胎進行穿透、黏附、定位，誘導間質改變，并允許胚胎著床[7-8]。子宮病理學檢查及內膜活檢是評估子宮內膜容受性狀態的最佳指標，但創傷較大，且檢測相關的基因組學、蛋白質組學及細胞因子等也可對子宮內膜容受性狀態進行評估；另外，超聲輔助檢查還可提高對子宮內膜容受性狀態評估效能，且有研究提出，子宮內膜異常增厚及回聲紊亂均會在一定程度影響子宮內膜容受性狀態，進一步影響胚胎著床[9-10]。本研究結果發現，準備后2組子宮內膜厚度明顯增加，子宮內膜類型A型占比及子宮內膜下血流高于準備前，且NC組子宮內膜厚度大于HRT組、子宮內膜類型A型占比及子宮內膜下血流均高于HRT組，提示采用NC子宮內膜準備方式較HRT更能改善子宮內膜容受性狀態，分析原因:NC準備后明顯增加了子宮內膜胞飲突，改善子宮內膜容受性狀態，胚胎與子宮內膜發育同步性較佳，利于胚胎種植[11-12]；而HRT準備則可能在后期因激素水平不穩定導致下丘腦-垂體產生正反饋作用出現早發LH峰，進一步干擾胚胎種植與著床[13]。

本研究發現，準備后2組FSH、LH、E2水平均較準備前降低，且NC組低于HRT組，提示采用NC子宮內膜準備方式較HRT更能改善機體性激素水平，利于胚胎著床，可能是由于NC準備能有效降低局部雌激素水平，讓體內激素水平更接近自然狀態，為胚胎植入提供穩定微環境，利于胚胎種植、著床[14-15]。本研究中，2組移植周期D3胚胎占比、囊胚、移植胚胎數、優質胚胎率、轉化日內膜厚度比較差異無統計學意義，提示采用NC、HRT兩種子宮內膜準備方式對周期特征無明顯影響。

整合素多存在于細胞表面的跨膜糖蛋白上，可通過介導細胞外基質、細胞與細胞間相互作用，并參與腫瘤轉移、胚胎發育及免疫應答等過程[16-19]。本研究發現，NC組間質、腺體中整合素αV、整合素β3表達水平均高于HRT組，但間質、腺體中ER、PR、AR表達水平均低于HRT組，提示NC子宮內膜準備方式能在一定程度提高機體整合素的表達，進一步改善妊娠結局。本研究結果顯示，2組均無死胎或畸形，且臨床妊娠、生化妊娠、早產發生率比較差異無統計學意義，但NC組流產發生率低于HRT組，足月分娩率高于HRT組，提示采用NC方式進行子宮內膜準備較HRT更能提高足月分娩率，降低流產率。

綜上所述，在FET中，NC子宮內膜準備方案較HRT更能提高患者子宮內膜容受性狀態，且足月分娩率明顯高于HRT，流產率也較HRT更低，在RIF患者子宮內膜準備中價值更高。