乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)對患者術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)的影響

秦 雪，劉廣舒，張全剛

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率正在逐漸上升[1]。乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織的腫瘤，早期表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房皮膚異常等，若控制不及時，病情發(fā)展至晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，器官出現(xiàn)病變，危及患者生命安全[2]。目前，乳腺癌的治療主要是手術(shù)切除，較常見的手術(shù)方式為常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)。研究表明，由于該術(shù)式并不保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，易導致一系列并發(fā)癥，患者接受度欠佳[3]。有研究報道，乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)病灶切除治療效果較好，且不影響美觀[4]。本研究分析乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)病灶切除治療對乳腺癌患者術(shù)后復發(fā)、并發(fā)癥及美觀度的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月—2020年1月本院收治的乳腺癌104例，均為女性。納入標準：滿足第八版美國腫瘤聯(lián)合會乳腺癌分期的診斷標準[5]；經(jīng)病理檢查、影像學檢查等確診；未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；僅單側(cè)乳房出現(xiàn)病變；自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并嚴重感染性疾病、凝血功能障礙；合并肝、腎、肺等多器官功能障礙者；臨床資料不完整者；存在手術(shù)禁忌證者；嚴重精神疾病者；不能接受隨訪者。104例乳腺癌按照治療方法分為研究組56例和對照組48例。研究組年齡27～70(43.28±4.52)歲；病灶部位：左側(cè)25例，右側(cè)31例；病理類型：浸潤性導管癌40例，浸潤性小葉癌5例，髓樣癌7例，黏液腺癌4例；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期18例，Ⅲ期4例。對照組年齡26～68(41.39±6.13)歲；病灶部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例；病理類型：浸潤性導管癌36例，浸潤性小葉癌4例，髓樣癌5例，黏液腺癌3例；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期15例，Ⅲ期4例。2組年齡、病灶部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組給予乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)病灶切除治療：入手術(shù)室后患者取臥位，采取全身麻醉，待皮瓣游離后，全面切除病變的乳腺組織、周圍結(jié)締組織、胸大肌淺表層筋膜組織；沿胸大肌表層筋膜直到胸大肌外緣，將胸大肌向上和向內(nèi)牽拉，全面清掃鎖骨下、腋窩、胸大小肌間脂肪及淋巴結(jié)組織；在離斷胸小肌和清掃腋窩下淋巴結(jié)時充分保留胸前神經(jīng)，清掃肋間臂神經(jīng)下方淋巴結(jié)時充分保留肋間臂神經(jīng)。對照組采取常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)：在清掃腋窩淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)時同時切斷胸前神經(jīng)，在切除胸小肌及清掃內(nèi)外側(cè)腋窩淋巴結(jié)時同時切斷肋間臂神經(jīng)，其余操作方法同研究組。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標：比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及住院時間。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死等。

1.3.3乳房美觀度：參照乳房表面美觀評分(BSBs)[6]評定。患者乳房外觀正常，表面無明顯切口瘢痕或被乳房下緣所遮蓋的瘢痕，乳房無變形和色素沉著為3分；患者乳房外觀基本正常，表面可見切口瘢痕或僅部分瘢痕被乳房下緣所遮蓋，乳房存在輕微變形和色素沉著為2分；患者乳房外觀變形嚴重，表面可見明顯切口瘢痕且存在明顯色素沉著為1分。

1.3.4復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況：治療后對2組進行定期電話或門診隨訪，隨訪時間為1年，統(tǒng)計2組復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標 研究組手術(shù)時間長于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組乳腺癌手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥 研究組上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3乳房美觀度 研究組BSBs為(2.93±1.18)分，對照組為(2.47±1.06)分，研究組BSBs高于對照組(P<0.05)。研究組BSBs 3分的患者比例高于對照組、1分的患者比例低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組乳腺癌BSBs比較[例(%)]

2.4轉(zhuǎn)移、復發(fā)及生存情況 2組轉(zhuǎn)移及生存情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

乳腺癌發(fā)病率較高[7-10]，目前手術(shù)切除腫瘤是治療早期乳腺癌的主要方式，而改良根治術(shù)是治療乳腺癌的主要手段[11-12]。賈新建和雷海[13]研究指出，常規(guī)的改良根治術(shù)以最大程度將腫瘤組織切除并保留乳房外形為主要原則，但術(shù)后易造成患者乳房塌陷，嚴重影響美觀，同時還易造成神經(jīng)支配區(qū)域肌肉萎縮，引起感覺障礙、胸壁變形，嚴重影響預后。林永忠[14]研究表明，乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)可有效減少肌肉萎縮和感覺功能障礙等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間長于對照組，這可能與乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)較常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)難度更大有關(guān)[15]。但研究組住院時間短于對照組，表明乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)有利于患者術(shù)后恢復。此外，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義，與谷佃寶等[16]報道一致，證實了乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)效果確切，不會造成術(shù)中出血量增加及淋巴結(jié)清掃不徹底。

胸前神經(jīng)可對胸肌功能起到支配作用，其發(fā)出的內(nèi)外側(cè)胸神經(jīng)與分支可對胸小肌、胸大肌及胸前神經(jīng)附著的胸骨及鎖骨起到支配作用[17-18]，若不保留容易造成肌肉神經(jīng)營養(yǎng)中斷，肌肉活性降低，從而導致胸肌肌肉萎縮及胸前壁感覺障礙[19-20]；而肋間臂神經(jīng)為作用于上臂淺層皮膚的神經(jīng)，其末梢可不間斷的接受由皮層感覺刺激器傳來的神經(jīng)沖動，繼而傳遞電信號至大腦皮層，若不保留容易引起腋窩感覺異常，包括皮膚感覺麻木和疼痛等。本研究結(jié)果顯示，研究組上肢水腫、感覺障礙、腋窩疼痛、肌肉萎縮、皮下積液、皮瓣壞死發(fā)生率低于對照組，表明保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者術(shù)后不適感[21-22]。研究組術(shù)后BSBs優(yōu)于對照組，考慮原因，由于保留了胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，使神經(jīng)功能依舊存在，從而確保了胸大肌對于乳房形態(tài)的維持，減少乳房塌陷，加之手術(shù)從乳房下端入路，借助了乳房遮蓋切口瘢痕，進一步維持了美觀度。本研究結(jié)果還顯示，研究組復發(fā)率低于對照組，證實了保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)后復發(fā)率較低，這可能與神經(jīng)功能活性維持，使回心血量及肌肉血供正常，減少由于肌肉血供不足而導致的損傷，保障周圍血流中淋巴細胞、免疫細胞及單核巨噬細胞等對腫瘤組織的吞噬作用有關(guān)。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)可有效降低乳腺癌患者術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，提升乳房美觀度。