前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的臨床效果及對影像學(xué)參數(shù)、并發(fā)癥的影響

仇胥斌，袁曉峰，莊 明

頸椎骨折脫位作為臨床骨科常見的疾病，主要由外傷所致，可使患者出現(xiàn)頸部、肩部疼痛，影響患者肢體功能，重者可合并脊髓損傷，致?lián)p傷平面以下運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能的異常改變，具有極高的致殘率，嚴(yán)重危害患者身體健康[1-2]。故及早對頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的患者予以積極治療具有重要意義。現(xiàn)臨床對于該病的治療主要以手術(shù)干預(yù)為主，既往臨床多采用后前路聯(lián)合復(fù)位減壓固定術(shù)治療，對解除脊髓壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)具有一定臨床效果[3]。但相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用后路入路椎體高度無法有效恢復(fù)，且無法清除頸前方的致壓物，術(shù)后感染概率大；而予前路入路植骨血床血供佳，有利于擴(kuò)大手術(shù)操作范圍，以徹底解壓，且符合人體脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定作用，安全性高[4-5]。本研究分析不同入路方式減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者臨床效果及對影像學(xué)參數(shù)和并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月—2020年6月我院收治的頸椎骨折脫位合并脊髓損傷70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；脊椎骨折部位為C4～C7；受傷至就診時間≤3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失；存在先天性頸椎病變者；存在凝血功能障礙等無法進(jìn)行手術(shù)者；存在癡呆、精神異常等無法配合研究者。按照手術(shù)方式分為A組39例和B組31例。A組男14例，女25例，年齡(57.96±5.74)歲；受傷原因:高處跌落18例，車禍21例；受傷至就診時間(2.16±0.53)d;骨折類型：爆裂性17例，壓縮性22例；受傷節(jié)段：C412例，C59例，C610例，C78例。B組男11例，女20例，年齡(57.90±5.81)歲；受傷原因:高處跌落16例，車禍15例；受傷至就診時間(2.22±0.54)d;骨折類型：爆裂性14例，壓縮性17例；受傷節(jié)段：C49例，C57例，C68例，C77例。2組性別、年齡、受傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 2組均取仰臥位，全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。A組給予前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定：在右側(cè)頸部做橫切口，切斷頸闊肌，分離頸椎前縱韌帶，行X線檢查明確脫位椎體情況，采用椎體撐開器將脫位的頸椎進(jìn)行復(fù)位，并切除椎間盤組織、上下終板軟骨、后縱韌帶、硬脊膜、髓核；暴露硬脊膜，并探查髓核脫出情況，將游離的髓核組織取出，以增大椎間隙；采用撬撥的方式上位椎體，復(fù)位椎體小關(guān)節(jié)及頸椎序列；采用自體髂骨或椎間融合器置入減壓間隙，放松牽引；待透視滿意后頸椎前路鈦板固定，將手術(shù)創(chuàng)口縫合，引流，以頸托制動。B組采用后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定：在受傷節(jié)段的后正中做手術(shù)切口，暴露棘突尖端，剝離椎旁肌肉骨膜至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，并將受損的椎板與關(guān)節(jié)突充分暴露；對棘突牽引復(fù)位，將椎管內(nèi)積液、韌帶及骨骼碎片等進(jìn)行清除；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果予以頸椎后路椎板切除減壓術(shù)，其范圍超過傷椎上下各一椎體；若復(fù)位不成功，可繼續(xù)切除單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突復(fù)位，成功后行椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。2組術(shù)后均予抗炎、脫水等對癥支持治療。根據(jù)患者恢復(fù)情況可在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行活動。頸托固定需保持3個月。對2組手術(shù)患者通過微信、電話、上門復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期2020年12月30日。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：顯效為治療后影像檢查顯示骨折復(fù)位正常，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，無不適癥狀及并發(fā)癥；有效為治療后影像檢查顯示骨折逐漸愈合，神經(jīng)功能存在一定損傷，偶爾出現(xiàn)惡心、紅腫等不適；無效為治療后影像檢查顯示骨折處及神經(jīng)功能情況與治療前相似，未見明顯改善[6]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2頸脊髓神經(jīng)功能：采用日本骨科學(xué)會(JOA)[7]頸脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效，對上下肢運(yùn)動、感覺及膀胱功能等方面進(jìn)行判斷，總分0～17分。JOA改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。優(yōu)為JOA改善率>75%，良為JOA改善率50%～75%，可為JOA改善率25%～50%，差為JOA改善率≤25%。

1.3.3手術(shù)指征：觀察2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時間及住院時間。

1.3.4影像學(xué)參數(shù)：于術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪測量Cobb角，以X線測量頸椎水平移位距離。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥：比較2組感染、脊髓二次損傷、骨折延遲愈合、固定松動等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 A組總有效率高于B組(P<0.01)。見表1。

表1 2組頸椎骨折脫位合并脊髓損傷臨床療效比較[例(%)]

2.2頸脊髓神經(jīng)功能比較 A組頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組(P<0.01)。見表2。

表2 2組頸椎骨折脫位合并脊髓損傷頸脊髓神經(jīng)功能療效比較[例(%)]

2.3圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組頸椎骨折脫位合并脊髓損傷圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.4影像學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后1周及末次隨訪A組Cobb角、水平移位改善情況優(yōu)于術(shù)前和B組，且隨著治療時間延長改善情況越顯著(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組頸椎骨折脫位合并脊髓損傷手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 A組發(fā)生并發(fā)癥2例(5.13%)，其中感染和骨折延遲愈合各1例；B組發(fā)生8例(25.81%)，其中感染3例，脊髓二次損傷和骨折延遲愈合各2例，固定松動1例。A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

3 討論

有研究報(bào)道，頸椎骨折脫位是引發(fā)脊髓損傷的主要原因，患者可并發(fā)呼吸、泌尿、循環(huán)系統(tǒng)甚至心血管疾病[8]。如何安全有效治療頸椎骨折脫位合并脊髓損傷是目前臨床研究熱點(diǎn)[9]。

手術(shù)干預(yù)是治療該病的有效方式，通過切除致壓物、恢復(fù)頸椎生理序列、解除脊髓壓迫、重建頸椎穩(wěn)定，從而恢復(fù)力學(xué)頸椎功能[10]。既往以后路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定為主，但經(jīng)長期臨床發(fā)現(xiàn)，其弊端也逐漸顯露出來：后路減壓對患者造成的創(chuàng)傷較大，融合范圍較廣，存在一定程度的頸部活動受限，無法對前方致壓物予以有效清除，易致患者出現(xiàn)骨折延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥[11]。而前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定具有對骨折部位影響小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，前路手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)更清晰，可在直視下有效減壓；且前路手術(shù)無須頻繁調(diào)整患者體位，可避免脊髓二次損傷[13]。ITO等[14]報(bào)道，以前路入路手術(shù)減壓復(fù)位融合固定的患者較后路入路治療的患者脊椎序列恢復(fù)率高，傷椎固定穩(wěn)定性大。本研究結(jié)果顯示，A組臨床療效優(yōu)于B組，且手術(shù)時間、住院時間短于B組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于B組，提示采用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療效果確切。有研究報(bào)道，前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎骨折合并脊髓損傷術(shù)中視野清晰，創(chuàng)口小，并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快[15]，本研究結(jié)果與其報(bào)道一致。提示前路入路內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)口小、椎管擴(kuò)大面積大等優(yōu)勢，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

JOA評分是臨床評估頸脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況有效指標(biāo)[8]。既往有學(xué)者報(bào)道，采用JOA評分評價頸脊髓神經(jīng)功能具有重要臨床價值[17]。本研究結(jié)果顯示，A組頸脊髓神經(jīng)功能、Cobb角、水平移位改善情況優(yōu)于B組，分析原因：前路入路符合脊柱生物力學(xué)的特點(diǎn)及三柱穩(wěn)定原則，可直接解除脊髓前方壓迫，且前路植骨床血供較好，接觸面積更大，對保障患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極作用[16,18]。證實(shí)前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療可改善頸椎解剖、擴(kuò)大椎管，對頸椎骨折脫位合并脊髓損傷療效確切[19]。此外，應(yīng)用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定對手術(shù)操作者要求較高，臨床醫(yī)師應(yīng)不斷加強(qiáng)操作熟練度，以達(dá)到理想的預(yù)期療效。

綜上所述，頸椎骨折脫位合并脊髓損傷予前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療臨床效果顯著，可有效改善骨折脫位及脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，安全性高。