一氧化氮吸入聯合機械通氣治療對持續性肺動脈高壓患兒臨床效果、氧合指數及疾病轉歸的影響

陳 燕，張 翀，莊 園，周菁鑫，王利維

新生兒持續性肺動脈高壓(persistent pulmonaryhypertension of the newborn， PPHN)是我國新生兒科較常見的一種疾病，主要是由于患兒在出生后肺循環壓力、阻力的正常下降障礙，擾亂從胎兒型循環向正常成人型循環過渡過程而導致的心肺嚴重并發癥[1]。患兒以面色發紺、氣促及低氧血癥等表現為主，但隨著病情進一步加重，則可引起呼吸、循環系統功能障礙，甚至還可威脅到患兒生命安全。據不完全統計，PPHN發病率為0.1%～0.3%，病死率為10%～20%，且常見于足月兒[2]。關于如何有效且安全的改善患兒的氧合指數(OI)，以降低肺動脈壓力及并發癥發生率，從而降低患兒病死率已成為臨床的關注要點。一氧化氮(NO)本質為血管舒張因子，也是目前國際上用以治療PPHN的首選肺血管擴張劑。研究顯示，NO可以選擇性擴張肺動脈血管，加之NO可迅速和血紅蛋白結合生成高鐵血紅蛋白(MHb)并失去活性，因此一氧化氮吸入(iNO)在增加肺血流、降低肺動脈壓、改善通氣血流比的同時不會對體循環造成影響[3]。基于此，本研究旨在探討iNO治療對PPHN的臨床效果、OI及疾病轉歸的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年3月—2020年5月我院收治PPHN 98例的臨床資料，按照治療方式分為研究組和對照組，每組49例。納入標準：均滿足《新生兒肺動脈高壓診治專家共識》[4]中PPHN心臟超聲診斷的標準；右上肢、左下肢經皮血氧飽和度(SpO2)差值≥0.2，且予以機械通氣治療30 min后OI>15；患兒家屬均知曉并同意本研究，簽署知情同意書；已進行基本資料匹配。排除標準：患有復雜性先天性心臟或肺部病變者；存在先天性器官功能障礙者；患有出血性病變、免疫系統病變者；臨床資料欠缺者。研究組男29例，女20例，胎齡(36.02±3.37)周，出生體質量(3.12±0.86)kg;原發病：新生兒窒息9例，呼吸窘迫綜合征22例，新生兒肺炎8例，胎糞吸入綜合征10例。對照組男28例，女21例，胎齡(35.96±3.36)周，出生體質量(3.46±1.02)kg;原發病：新生兒窒息8例，呼吸窘迫綜合征21例，新生兒肺炎9例，胎糞吸入綜合征11例。2組性別、胎齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與材料 NO通過質量流量控制儀調節流量，接入呼吸機供氣管道中，采用英國產INOSYSSLE3600型NO治療儀監測NO、NO2濃度。

1.3治療方法 2組入院后均予維持水電解質平衡、營養支持、調節酸中毒、抗感染、多巴胺維持心功能等常規對癥支持治療，并予血糖、血壓、脈搏及體溫等生命體征監測。對照組在上述基礎上予常頻機械通氣治療，采用同步間歇正壓通氣模式，設置參數：呼吸頻率45～60/min，吸入氧濃度(FiO2)為90%～100%，吸氣峰壓為25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓為3～5 cmH2O。研究組在對照組基礎上應用iNO治療，吸入NO初始濃度為20×10-6mg/L，并控制為(5～20)×10-6mg/L，不間斷吸入6 h后，當FiO2為60%～80%或OI≤10，則每過0.5 h降低NO濃度6×10-6mg/L，直至NO濃度為(1～3)×10-6mg/L；當FiO2<60%且動脈血氧分壓(PaO2)>50 mmHg，則停用NO。治療時定期測定MHb含量，持續監測NO2濃度，以確保NO2濃度≤3×10-6mg/L，監測血壓、心率、平均氣道壓等。

1.4觀察指標 比較2組臨床療效；檢測2組治療前和治療3 d動脈血氣指標(SpO2、PaO2及FiO2),并計算OI指標水平;觀察2組治療前和治療3 d肺動脈收縮壓(SPAP)、肺動脈平均壓(PAMP)、肺動脈壓(PAP)變化情況；記錄2組氧療時間、機械通氣時間及住院時間，并觀察治療結局。

1.5臨床療效判定標準 顯效：患兒面色發紺、氣促等癥狀完全消失， SPAP<30 mmHg，末梢SpO2>0.90；有效：患兒面色發紺、氣促等癥狀較前明顯緩解，SPAP較前降低幅度>10 mmHg，SpO2較治療前升高幅度超過10%；無效：患兒仍存在面色發紺、氣促等癥狀，SPAP、SpO2無明顯改變[5]。總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

2 結果

2.1臨床療效 研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組PPHN臨床療效比較(例)

2.2SpO2、PaO2、FiO2及OI比較 2組治療后SpO2及PaO2水平高于治療前，且研究組高于對照組(P>0.05)；2組治療后FiO2及OI水平低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組PPHN治療前后SpO2、PaO2、FiO2及OI比較

2.3SPAP、PAMP及PAP水平比較 2組治療后SPAP、PAMP及PAP水平均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PPHN治療前后SPAP、PAMP及PAP水平比較

2.4氧療時間、機械通氣時間及住院時間 研究組氧療時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組PPHN氧療時間、機械通氣時間及住院時間比較

2.5治療結局 研究組出現1例死亡病例，病死率為2.04%；對照組出現7例死亡病例，病死率為14.29%。研究組病死率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

PPHN屬于臨床常見的新生兒危急重癥，常繼發于胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征及新生兒肺炎等疾病，易引起發紺、氣促及持續性低氧血癥，但缺乏特異性表現[6-7]。KEANE等[8]研究顯示，PPHN患兒不僅存在肺循環壓力與阻力正常下降障礙，同時還伴有不同程度的心室舒張、收縮功能障礙。因此，對于PPHN的治療應降低患兒肺動脈壓、維持體循環壓力及改善心功能等。

NO為血管內皮產生的一種血管舒張因子，通過結合并激活鳥苷酸環化酶，以促進血管平滑肌細胞環磷鳥嘌呤核苷(cGMP)水平升高，繼而激活cGMP門控離子通道與cGMP依賴性蛋白激酶，以舒張血管平滑肌[9-10]。近年來，臨床逐漸認識到iNO在PPHN治療中的積極作用[11]。有研究顯示，NO可有效促進PPHN患兒的肺血管擴張、肺動脈壓降低，進而減輕肺水腫和心臟前負荷，改善由于PAP升高所造成的血液右向左分流[12]。本研究結果顯示，與治療前比較，2組治療后SpO2及PaO2水平均升高，FiO2、OI、SPAP、PAMP及PAP水平均下降，其中以研究組改變最顯著。提示iNO可有效改善患兒血氣指標水平，降低PAP。

有學者報道，對PPHN患兒予以iNO治療效果顯著，且還可縮短住院時間[13]。本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，說明在機械通氣治療的基礎上聯合iNO治療，其臨床效果優于單一應用機械通氣治療，可明顯緩解患兒的臨床癥狀。此外，長時間應用機械通氣治療還易造成肺氣壓傷，影響患兒的恢復進程[14]。本研究結果顯示，研究組氧療時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組，表明應用iNO治療可通過縮短PPHN患兒機械通氣時間，減輕對患兒肺部造成的損傷，繼而縮短住院時間，與上述研究結果一致。有研究顯示，iNO可有效減少PPHN患兒的體外膜肺氧合治療的應用[15]，且可有效提高患兒的生存率。本研究結果顯示，研究組病死率低于對照組，與上述研究結論相似，表明iNO聯合機械通氣治療較單一使用常頻機械通氣治療可降低患兒病死率。

綜上所述，iNO聯合機械通氣治療PPHN的臨床效果佳，可顯著縮短機械通氣時間并改善OI，在提高動脈血氣水平時控制PAP，更有利于疾病轉歸。