MRCP技術聯合血清CEA、CA19-9及CA242檢測在膽道惡性梗阻中的診斷價值

陶 潔,黃 波，鄧勛偉，賀夢吟

膽道梗阻是臨床肝膽外科常見的一種疾病，手術創傷、炎癥及腫瘤等均可誘發膽道梗阻[1]。目前臨床用于膽道梗阻定位診斷手段包括腹部超聲、CT、磁共振胰膽管成像技術(MRCP)，其中MRCP是較新的影像診斷技術，但在定性方面存在一定局限性[2]。既往研究顯示，影像學檢查診斷膽管癌的準確率可達66.3%，且僅限于>1 cm的腫物[3]。近年來，腫瘤標志物具有極高的敏感度、特異度，在膽道梗阻中的應用日益受到關注,但不易定位[4]。基于此，本研究對膽道梗阻73例的臨床及影像學資料進行分析，以評估MRCP技術聯合腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)及CA242在膽道惡性梗阻中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2015年9月—2020年12月收治的膽道梗阻73例的臨床資料。納入標準：均經手術切除、穿刺活檢或穿刺細胞學檢查等獲得確切的病理結果；年齡>22歲，且臨床資料完整；無腹部手術史；未接受放療、化療者。排除標準：患有其他惡性腫瘤者；資料不完整者；患有精神疾病者；嚴重腎功能不全者；二次復發者。73例中男48例，女25例，年齡22～92(65.53±12.46)歲；主要臨床癥狀包括乏力、消瘦、腹脹、伴或不伴白陶土樣便等。

1.2方法

1.2.1MRCP技術:檢查儀器為西門子3.0T磁共振。常規MRI掃描，評估梗阻部位。MRCP采用高級快速自旋回波半傅立葉轉換技術行二維掃描：射頻脈沖重復時間(TR)3000 ms，回波時間(TE)250 ms，掃描視野(FOV)30 cm，矩陣256×256，層厚60 mm。三維掃描：TR/TE為10 000 ms/250 ms，FOV 30 cm，層厚1.5 mm，矩陣256×256，連續采集20～25層。三維圖像采用最大強度投影進行重建，并對重建圖像做180°范圍多角度觀察。

1.2.2腫瘤標志物采集與檢測方法：空腹抽取所有受檢者靜脈血5 ml，置于無菌真空且含有促凝劑的采血管中，混勻后離心，隨后分離血清，立即送檢或-20 ℃低溫保存待檢。CEA、CA19-9及CA242均采用雙抗體夾心化學發光法檢測，檢測儀器為全自動化學發光分析儀。陽性判定標準：CEA>10 ng/ml，CA19-9>35 U/ml，CA242>35 U/ml。

1.3觀察指標 分析病理診斷結果。比較膽道良、惡性梗阻血清CEA、CA19-9及CA242水平。MRCP結果由兩名或以上放射科診斷組高年資醫師采用雙盲法進行閱片，意見出現分歧時，通過協商決定最終結果。重點觀察惡性病灶MRCP梗阻部位、梗阻端形態、膽管擴張情況等征象。分析MRCP聯合CEA、CA19-9及CA242對膽道惡性梗阻的診斷價值。

2 結果

2.1病理診斷結果 經病理或綜合其他影像學檢查診斷，73例膽道梗阻確診為惡性32例，其中膽管癌22例、壺腹癌5例、胰頭癌3例、十二指腸癌2例；良性41例，其中膽管炎10例、膽管結石28例、十二指腸乳頭炎3例。

2.2膽道良、惡性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242水平比較 膽道良性梗阻病變血清CEA、CA19-9及CA242水平均低于惡性梗阻病變(P<0.01)。見表1。

表1 膽道良、惡性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242水平比較

2.3膽道良、惡性梗阻病變腫瘤標志物陽性率比較 膽道良性梗阻病變CEA、CA19-9及CA242陽性表達率均低于惡性梗阻病變(P<0.01)。見表2。

表2 膽道良、惡性梗阻病變腫瘤標志物陽性率比較[例(%)]

2.4膽道惡性梗阻MRCP特征

2.4.1膽管癌：常規MRI可見邊界不清，大小不等的腫塊。MRCP呈彌漫性膽管擴張表現，可見局限性或節段性肝內膽管擴張，受累肝膽管阻斷或不規則，但無肝外膽管擴張。膽總管上段腺癌：膽總管上段見不規則充盈缺損影，肝內膽管明顯擴張(圖1A)；膽管高中分化腺癌：肝門部膽管截斷，肝內膽管明顯擴張，呈“軟藤征”(圖1B)；膽管低分化腺癌：肝門部膽管截斷，肝內膽管明顯擴張，呈“軟藤征”(圖1C)；膽總管中分化腺癌：膽囊明顯增大，膽總管截斷，肝內膽管明顯擴張(圖1D)。

2.4.2壺腹癌：MRCP示膽總管和胰管同時擴張，典型者呈“雙管征”，膽總管與胰管于匯合部截斷，二者與十二指腸乳頭區距離增寬。

2.4.3胰頭癌：MRCP多表現為膽總管和胰管截斷征或膽總管鼠尾狀狹窄，病變遠端膽總管和胰管不同程度擴張。典型者呈“雙管征”(圖1E)。

2.4.4十二指腸癌：MRCP可見膽總管和胰管不同程度擴張，呈并行的“雙軌征”，當十二指腸擴張良好時其腔內可見充盈缺損，并可見乳頭區腫瘤向腸腔內突入，鄰近腸壁不規則增厚(圖1F)。

圖1 膽道惡性梗阻疾病MRCP影像學表現

2.5MRCP聯合CEA、CA19-9及CA242對膽道惡性梗阻的診斷價值 ROC曲線結果顯示，CEA、CA19-9、CA242及MRCP單項檢測曲線下面積(AUC)MRCP最大，但聯合檢測AUC更大，為0.937。見圖2和表3。

圖2 MRCP聯合CEA、CA19-9及CA242診斷膽道惡性梗阻ROC曲線

表3 MRCP聯合CEA、CA19-9及CA242診斷膽道惡性梗阻的價值

3 討論

膽道梗阻是臨床常見的一種疾病，以惡性居多，術前診斷是提高臨床療效、改善預后的關鍵[5-6]。但目前由于缺乏特異性臨床表現，常在發生梗阻性黃疸后才能確診，導致其切除率與生存率較低[7]。以往臨床診斷常依賴影像學手段，MRCP具有無須造影劑、成像速度快、無創等優勢，可清晰顯示各種膽道梗阻病變的特征，顯示梗阻部位、形態及腫瘤累及范圍[8]。本研究中，膽道惡性梗阻MRCP主要表現為梗阻端膽管阻斷、雙管征、圓鈍乳頭狀等，且梗阻水平以上膽管多呈重度擴張，與既往研究報道相符。但膽管炎癥、結石等病變也可出現與膽道惡性病變相似的臨床及影像學特征，因此MRCP在定性診斷方面仍存在局限性[9]。血清腫瘤標志物檢測是鑒別診斷膽管良、惡性梗阻的另一種方法，目前主要檢測血清中相關癌抗原的濃度。

CEA是一種廣譜腫瘤標志物，在肺癌、卵巢癌等惡性腫瘤中其水平升高，但是在吸煙者中約有3.9%的人CEA水平也會升高，因此不能作為診斷膽道惡性梗阻疾病的特異性指標[10]。CA19-9是表達在高分子量黏蛋白上的一個糖類位點，與多種腺癌密切相關。正常血清中CA19-9含量較低，在消化道惡性腫瘤中增高明顯，尤其在胰腺、胃及肝膽管癌中具有較高的特異度，可作為胰膽系惡性疾病診斷的特異性指標[11]。但CA19-9在部分胰肝膽系良性疾病中表達也升高，如急慢性胰腺炎、膽囊炎及肝硬化等[12]。CA242屬于一種唾液酸化的黏蛋白型糖類抗原，其水平與腫瘤局部宿主抗免疫反應有關，機體免疫抑制越明顯，該因子水平越高[13]。CA242在正常組織中極少表達，而在器官腫瘤細胞中常有表達[14]。MORINAGA等[15]研究發現，CA242診斷胰腺癌、結直腸癌具有較高的敏感度與特異度。AZIZIAN等[16]報道顯示，CA242異常表達的膽管癌患者經手術治療后或放療后病情緩解者CA242水平會明顯下降，甚至恢復至正常范圍，表明對無法測量病灶的患者，CA242水平可作為評估化療效果的指標。WANNHOFF等[17]研究發現，CA242在膽囊炎、肺炎等患者中亦呈高表達。本研究結果顯示，膽道惡性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平高于良性病變者，且陽性表達率高于良性病變者，可見上述因子水平可用于膽道良、惡性梗阻初步判斷。

目前國外有研究顯示，單項腫瘤標志物的敏感度、特異度尚不能確診惡性腫瘤，很大原因在于腫瘤細胞及正常組織均可產生腫瘤標志物，而部分活性因子也會影響腫瘤標志物的形成[18-19]。已有研究提示聯合檢測血清及膽汁中的腫瘤標志物可提高膽道惡性梗阻的診斷水平，但未有最終結論[20]。為有效避免上述診斷局限，臨床多主張綜合多種手段以提高疾病診斷準確率。本研究檢測三種腫瘤標志物聯合MRCP用以膽管良、惡性梗阻的診斷，ROC曲線分析結果顯示，聯合診斷的AUC顯著高于單獨檢測，提示血清腫瘤標志物聯合MRCP檢查可有效提高膽道惡性梗阻的診斷效能。分析其原因：MRCP檢查與腫瘤標志物檢測可為臨床診斷膽道惡性梗阻提供影像學及生化學雙重依據，使診斷證據更充分，并彌補了單項診斷的不足，故可提高臨床診斷準確率。但本研究尚未對兩兩指標聯合診斷的價值進行對比，后續有待進一步擴大樣本量進行探討。

綜上所述，膽道惡性梗阻患者CEA、CA19-9及CA242水平呈高表達狀態，且上述因子聯合MRCP技術可有效提高膽道惡性梗阻診斷準確率，有助于臨床治療方案的選擇與制訂。