初診2型糖尿病尿微量白蛋白與尿肌酐比值的危險因素分析

余翠

皖南醫學院第二附屬醫院內分泌科，安徽蕪湖 241001

隨著生活方式和飲食習慣的改變，患病率和發病率迅速上升，糖尿病已經成為嚴重影響人類生命健康的世界性衛生難題，也是我國最常見的慢性病之一[1]。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，無論是1型還是2型糖尿病，30%～40%的患者可出現腎臟損害，糖尿病腎病已成為我國慢性腎臟病的主要病因[2]。但由于糖尿病腎病的發病機制復雜，缺乏有效的特異性干預靶點，使終末期糖尿病腎病患者的例數不斷增加，一旦進入終末期糖尿病腎病，其治療效果較差，不僅降低了患者的生活質量，而且花費巨大，給個人家庭和社會都帶來了沉重的負擔[3-4]。糖尿病腎病一般見于糖尿病病程10年以上的2型糖尿病患者，近年研究發現許多2型糖尿病患者在初次確診時就已出現腎臟損害，微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病的特點，尿微量白蛋白與尿肌酐比值（ACR）已經成為臨床上常用的診斷早期糖尿病腎病的敏感指標[5-6]，若能早期對糖尿病患者ACR的危險因素進行識別及干預，可以延緩糖尿病腎病的發生和發展。該研究通過分析2019年5月—2020年12月在皖南醫學院第二附屬醫院住院治療的114例初診2型糖尿病患者的臨床資料數據，探討初診2型糖尿病患者ACR的相關危險因素，為臨床治療提供思路。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院內分泌科住院的初診2型糖尿病患者，共114例，其中男74例，女40例，年齡22～83歲，平均年齡（53.8歲±12.9）歲。納入標準：初診2型糖尿病患者，2型糖尿病的病程在12個月以內；符合1999年世界衛生組織糖尿病專家委員會提出的《糖尿病的診斷和分類標準》：糖尿病的臨床癥狀加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或者空腹血糖≥7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L；從未使用過口服藥物或者胰島素的降糖治療。排除標準：1型糖尿病患者；妊娠糖尿病患者；其他特殊類型的糖尿病患者；糖尿病酮癥酸中毒；高滲高血糖綜合征；原發性腎病患者；風濕系統疾病、腫瘤以及感染等疾病引起的繼發性腎病患者；心功能不全分級在3級以上的患者；惡性高血壓患者；曾經有腎毒性藥物和糖皮質激素使用情況的患者；合并其他系統感染或全身性疾病及嚴重原發性疾病的患者；妊娠或哺乳期女性。該研究通過皖南醫學院第二附屬醫院的醫學倫理委員會的批準同意，且患者和/或患者的家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后收集患者的臨床數據及基本信息，包括：性別、年齡，測量血壓、身高及體質量，計算體質指數(BMI）=體質量/身高2（kg/m2）。禁食10 h，于次日晨空腹抽取肘靜脈血，檢測肝功能、腎功能、血尿酸（UA）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、餐后2 h血糖（2 hPG）。留取晨起中段尿測定尿微量白蛋白與尿肌酐比值，根據ACR結果進行分組，ACR＜30 mg/g為ACR陰性組，ACR≥30 mg/g為ACR陽性組，所有患者的ACR均＜300 mg/g。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACR陰性組與陽性組的臨床資料比較

該研究共納入114例初診2型糖尿病患者，其中ACR陰性的患者74例，ACR陽性的患者40例，ACR陽性率為35.1%。與ACR陰性組女性患者比例（20/40）相比較，ACR陽性組（20/74）較高，且ACR陽性組的收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、LDL-C顯著高于ACR陰性組，差異有統計學意義（χ2=6.016，t=3.963、3.024、2.167、3.914、3.773，P<0.05），兩組的年齡、FPG、2 hPG、BMI、TG、HDL-C、UA相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

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2.2 ACR多因素Logistic回歸分析

以ACR為因變量，組間比較有明顯差異的影響因素作為自變量，包括性別、收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、LDL-C等指標，然后進行多因素Logistic回歸分析，結果表明收縮壓、TC、HbA1c是ACR的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 ACR多因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一組多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，累及腎臟、心臟、血管、神經、眼等多系統的常見病、多發病，是嚴重危害人類健康的世界性公共衛生問題，我國目前是糖尿病患者人數最多的國家，高達1.16億人，而預計到2040年左右，全球的糖尿病患者人數也將高達6億之多[7-9]。而糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥之一，也是終末期腎病的主要原因，其發病率、患病率高。我國的一項腎臟疾病流行病學調查顯示，中國的慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，但是高達36.4%的患者同時合并糖尿病[10]，且糖尿病腎病往往起病隱匿，治療困難。目前研究認為糖尿病腎病與糖代謝異常、腎臟血流動力學改變、氧化應激、免疫炎癥、遺傳因素等多種原因有關，如果能在較早時期對糖尿病腎病的危險因素予以識別和干預，對減慢糖尿病腎病的發生與發展至關重要[11]。糖尿病腎病的病理主要表現為早期的腎小球肥大、基底膜的增厚和細胞外基質積聚，逐步發展到腎小球的硬化及腎小管的萎縮和間質纖維化，臨床表現主要為早期的微量白蛋白尿，隨著病程的進展出現大量白蛋白尿，最終引起腎功能衰竭。在正常的生理情況下，由于腎小球基底膜的屏障作用使得尿液中的微量白蛋白不能自由通過，但是當人體處于異常狀態時，腎小球基底膜的通透性發生改變，其屏障阻擋功能被削弱，使腎小球濾液中的蛋白含量增多，一旦超過腎小管的重吸收閾值，尿液中蛋白質含量將會升高。2型糖尿病發病早期，部分病患尿液中便可出現微量白蛋白尿，尿微量白蛋白尿/尿肌酐比值也是臨床上常用的診斷早期糖尿病腎病的指標之一，該指標取材方便，且濃度保持相對穩定，尤其是晨尿中的微量白蛋白濃度水平較為集中，變異較小，一定時間內不易發生顯著變化，被廣泛用于臨床[12-13]。

該文研究結果顯示初診2型糖尿病患者114例，其中ACR陰性患者74例，ACR陽性患者40例，ACR陽性率為35.1%，較高于國內相關研究統計的發生率，考慮與該研究均為住院患者有關，因為住院患者血糖普遍較高、病情較重，由此可見初次診斷的2型糖尿病患者即可出現糖尿病腎臟損傷，且發病率較高，臨床上與對糖尿病腎病進行早期篩查十分必要。兩組患者臨床資料相比較，ACR陰性組的男性、女性占比分別是73%、27%，而ACR陽性組的男性、女性占比分別是50%、50%，經過卡方檢驗發現，ACR陽性組女性患者比例明顯高于ACR陰性組，但是進一步的多因素Logistic回歸分析排除其他因素影響后性別不是ACR的危險因素。國內外關于性別在糖尿病腎病中的差異研究結果并不一致，該研究結果顯示性別在兩組中無顯著差異。高血糖引起的代謝紊亂是糖尿病腎病的發病機制之一，有研究表明當HbA1c＞7%時，尿微量白蛋白增多的風險顯著增加，而當糖尿病患者的HbA1c下降1%時，糖尿病的微血管并發癥明顯下降，其風險可減少25%[14-15]。該研究中ACR陽性組的HbA1c顯著高于ACR陰性組，進一步的多因素Logistic回歸分析發現HbA1c水平升高是初診2型糖尿病ACR陽性的危險因素。該研究中FPG、2 hPG在兩組中未見明顯差異，考慮這兩個指標受飲食及入院后的降糖治療影響較大，而不如HbA1c穩定，其結果較為可靠。因此糖尿病患者需積極控制HbA1c及血糖達標，這是延緩糖尿病腎病及其他并發癥發生發展的最重要的手段之一。高血壓能通過激活腎素-血管緊張素系統，改變血流動力學，收縮入球小動脈等進一步加重糖尿病患者的腎臟功能損傷，有研究結果表明合并高血壓的2型糖尿病患者其蛋白尿的發生率遠遠高于未合并高血壓的2型糖尿病患者[16-17]。該研究中ACR陽性組收縮壓、舒張壓明顯高于ACR陰性組，進一步的Logistic回歸分析發現收縮壓較高是初診2型糖尿病ACR陽性的獨立危險因素。此外高血脂也能通過改變基底膜磷脂成分影響腎小球基底膜通透性，增加尿微量白蛋白排泄率[18]。該研究中TC、LDL-C在ACR陽性組中明顯升高，進一步多因素Logistic回歸分析后表現TC是初診2型糖尿病ACR陽性的危險因素。

綜上所述，初診2型糖尿病患者的ACR陽性率高，收縮壓、HbA1c、TC為初診2型糖尿病ACR陽性的危險因素，且與ACR陽性呈正相關。因此臨床上對于初診2型糖尿病患者也要排查糖尿病腎臟并發癥，并積極控制血糖、HbA1c、血壓、血脂達標，通過早期控制和干預這些危險因素，延緩糖尿病腎病的發生和發展。