剖宮產術后子宮瘢痕憩室不同手術方法的臨床治療效果觀察

李繼英，李 寅，胡紅文，沈歡歡

（云南省第三人民醫院 婦科，云南 昆明 650011）

剖宮產術后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宮產術后遠期并發癥之一，子宮切口在愈合過程中出現錯層、缺陷等而導致愈合不良，出現與宮腔相通的凹陷。凹陷在不穿透子宮漿膜層的同時其內往往有子宮內膜生長，導致患者月經來潮后一系列癥狀及相關并發癥。根據剖宮產的位置，CSD常位于宮頸上段，或子宮前壁下段，很少一部分位于前壁中段。CSD發生率在19.4-88.0%[1]。CSD患者常因異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB） 就診，包括月經經期延長，淋漓不凈，而月經周期、經量無明顯改變，伴隨有包括慢性盆腔痛、不孕、子宮腺肌癥等癥狀。若CSD患者再次妊娠，無論有無癥狀，都將面臨剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）、前置胎盤、胎盤植入等等風險。治療方面，可以觀察，藥物治療、宮腔鏡手術、陰式手術、腹腔鏡手術、開腹手術治療等多種方式；目前診斷、分型方法眾多，尚不統一，因而進一步探索臨床有效的治療途徑具有重要的價值。

本研究將CSD患者剩余肌層厚度作為重要標準，對2014年1月-2018年1月至我院就診的73例CSD 患者分別行宮腔鏡輔助下經陰道剖宮產術后子宮瘢痕憩室切除修補術、宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術，觀察術前剖宮產次數、經期、超聲情況，術中手術時間及出血量，術后經期、復查超聲情況等，以評價患者治療效果，比較2種手術方式的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準

①既往一次以上剖宮產病史，術前月經經期正常，術后出現異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB） （經期≥8d，周期規律）；②經三維經陰道超聲（transvaginal three-dimensional ultrasound，TVUS） （Aplio 400、samsung ws80a超聲儀器，陰道探頭）提示憩室；③排除宮腔內占位、內分泌異常等引起AUB的其它疾病；④排除如子宮肌瘤、子宮重塑等其它手術因素導致的子宮縫合術后；⑤排除先天性子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮；縱隔子宮等。

1.1.2 臨床資料

2014年1 月-2018年1月在我院診斷為CSD的患者73 例，年齡26～43 歲，剖宮產次數1～3 次，孕次2～4 次，平均孕（2±1.01）次；手術至上次剖宮產時間8～60 個月，其中經期9～10d 15例，10～16d 55 例，超過16d 3例。進行回顧性研究，根據TVUS 測量CSD患者剩余肌層以3.0mm、5.0mm作為臨界值，⑴剩余肌層厚度≥5.0mm行宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術；⑵剩余肌層厚度≤3.0mm無論有無生育要求、剩余肌層厚度3.0～5.0mm有生育要求的患者行宮腔鏡輔助下經陰道子宮切口憩室切除修補術。2組患者年齡、剖宮產次數差異無統計學意義（P＞0.05）。經TVUS測量剩余肌層厚度，其中在1.0～3.0mm的患者有25例，P＞3.0mm有48例，其中有生育要求的14例；故患者分為2組，其中宮腔鏡輔助陰式組30例，行經宮腔鏡輔助下經陰道剖宮產術后子宮瘢痕憩室切除修補術；宮腔鏡組43例，行宮腔鏡子宮瘢痕憩室電切術。

1.2 療效評價

觀察分析2組患者剖宮產次數、距離上次剖宮產時間、生育次數、月經經期、術前超聲測量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度、手術時間、術中出血；術后6個月隨訪月經周期、月經經期、再次超聲測量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度情況。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2組年齡、剖宮產次數、生育次數、月經周期、手術時間、術中出血、超聲憩室距離漿膜面距離比較，手術時間、術中出血、超聲憩室距離漿膜面距離差異有統計學意義，其它指標差異沒有統計學意義，見表1。2組月經經期、術后月經經期、月經改善率比較，月經經期、月經改善率差異沒有統計學意義，術后月經經期有統計學意義，見表2。

表1

表2

采用SPSS25.0軟件行數據分析。73例患者中，通過經宮腔鏡輔助下經陰道瘢痕憩室切除修補術患者30例，平均手術時間為（36.47±4.83）min，術中出血量（26±4.43）mL，30例患者術后隨訪29 例，失聯1例，隨訪時間為6個月，29例患者均在術后10～18d月經來潮，觀察29例患者術后6個月內月經經期均縮短為6～9d，術后6個月復查B超提示無明顯憩室，所有隨訪患者超聲測量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度均P＞5.0mm，平均厚度為6.49mm。宮腔鏡下瘢痕憩室電切術43例，平均手術時間為（15.98±2.67） min，術中出血量為（13.79±3.48）mL；43例患者術后隨訪37例，失聯6 例；隨訪時間6個月；37例患者均在術后10～20d內月經來潮，37例患者中35例患者術后6個月內經期縮短為6～10d，2例患者月經經期為12～13d，術后6個月復查B超37例患者中有31例患者B超無明顯憩室，6例患者可見憩室，超聲測量憩室頂端到子宮漿膜層的厚度3.2～7.0mm之間，平均厚度為5.58mm。

2 討論

目前我國的剖宮產率達40～70%[2]。CSD原因尚不明確，可能與切口位置選擇過高或過低，切口縫合兩端厚度不一致、周圍組織收縮差異、縫合肌層組織對合不佳、縫線不吸收、縫合過密[3]、術后切口感染、多次剖宮產史、子宮切口內膜異位癥、胎兒體重過大等有關；甚至后屈子宮均有可能導致CSD[4]。有癥狀者約6.9%，多表現為AUB；其它包括繼發性不孕、子宮腺肌癥、慢性盆腔痛等[5,6]。CSD患者再妊娠，將面臨CSP、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等風險[7]。對于癥狀輕的患者，可口服短效避孕藥、孕激素、米非司酮等治療，但停藥后癥狀容易反復。CSD手術方式有根治子宮切除術（開腹、腹腔鏡、陰式）、瘢痕切除修補術（開腹、腹腔鏡、陰式）、宮腔鏡電切術。具體的治療需綜合考慮，以切除憩室、恢復正常解剖結構、減少憩室內血液聚積為目的。其中陰式手術創傷小，不進腹腔，改善異常出血的總體有效率約90%[8]，但單純陰式手術有憩室未能完全切除可能，而改良的宮腔鏡輔助下經陰道憩室切除修補術，可在陰式術前先確定范圍，縫合后再檢查縫合情況的優勢。宮腔鏡電切術可切除憩室與周圍齊平，經血不再在此處聚積，不再有原位的出血，使AUB癥狀改善可達80%[9]。CSD的診斷標準如下：⑴一次及以上剖宮產史；⑵可以有月經經期延長、月經淋漓不盡為表現的AUB并排除了引起這些癥狀的其他疾病，也可以有慢性盆腔痛或不孕癥等表現；⑶TVUS、子宮輸卵管造影、宮腔聲學造影、MRI及宮腔鏡檢查可確診[1]。TVUS有安全、無創、費用低、可重復檢查等優勢，并能對憩室大小、范圍、形態、離子宮漿膜厚度等進行全方面評估，作為檢查首選[10]，見圖1、2。

圖1 CSD經陰道多普勒超聲影像

圖1可見宮腔內明顯缺陷，圖2三維超聲可更清晰看到缺陷的大小、位置。臨床上把測量CSD憩室頂端到子宮漿膜層的厚度即剩余肌層厚度作為重要標準[11,12]，超聲下該厚度≤3.0mm為大型憩室，該厚度≥5mm稱為小型憩室，目前研究表明有癥狀的憩室多數為大型憩室[13]。當剩余肌層≤3.0mm，電切過程中切穿子宮漿膜層，損傷膀胱風險增大；即使術中子宮未穿孔，術后剩余肌層≤3.0mm，再次妊娠子宮破裂風險增大[14]，而剩余肌層≥5mm，兩種風險均減小。本研究結果顯示，宮腔鏡輔助下陰式組和宮腔鏡組患者在憩室的治療月經經期改善有效率以及治療滿意度上無差異無統計學意義；宮腔鏡組在手術時間、術中出血量、平均住院時間及住院費用上明顯低于宮腔鏡輔助下陰式組，但宮腔鏡輔助下陰式組在半年后復查超聲檢查憩室外剩余肌層厚度明顯優于宮腔鏡組。這與既往的研究結果基本一致；一定程度上反映了宮腔鏡電切術較陰式手術更為患者接受。但考慮若憩室外剩余肌層厚度過薄則術中損傷膀胱可能性增大，且不能解決子宮肌壁剩余組織過薄問題，妊娠中晚期子宮破裂風險增大可能[15]，故建議憩室外剩余的子宮肌層厚度≤3.0mm以及3.0～5.0mm之間若患者有再次妊娠需求，建議行剖宮產術后子宮瘢痕憩室切除修補術。

圖2 CSD經陰道彩色多普勒超聲三維重建圖

綜上所述，CSD治療首要目的為改善癥狀，恢復患者正常工作生產方式，恢復患者正常解剖組織，以及降低再次妊娠等風險。隨著CSD這類患者數量的逐漸增多，有治療需求及手術需求的患者將逐漸增多。本研究比較以上兩種術式，可以看到CSD 手術方式的選擇和剩余肌層厚度、生育要求有關，兩種手術方式各有利弊，需要術前評估患者自身需求、憩室情況及主刀醫師自我評估，才能制定出符合患者需要的治療方案。