髕上和髕下入路髓內釘治療脛骨遠端骨折的比較

李林杰

（北京市密云區醫院 骨一科，北京 密云 101500）

脛骨遠端骨折是一種常見的臨床外傷，通常由高能量損傷造成[1]。切開復位內固定是脛骨遠端骨折的常用療法[2]。但是這些骨折的鋼板內固定術常導致并發癥[3]。目前，脛骨遠端骨折的常用療法是髓內釘（intramedullary nail，IMN）和微創鋼板接骨術（minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO）[4]。我們之前的研究表明，IMN 治療脛骨遠端骨折比MIPO 創傷并發癥少，愈合時間短[5]。IMN 插入術包括傳統的髕下入路（infrapatella approach，IP）和半伸展位的髕上入路（suprapatella approach，SP）。臨床結果的基礎顯示，對于脛骨干骨折，髕上入路和髕下入路方法具有相似的功能結果，然而確認2 種方法治療脛骨遠端骨折有效性的證據不足。鑒于此，本研究旨在比較脛骨遠端骨折采用髓內釘內固定治療的臨床和功能結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會批準后，該研究共納入了110 位被診斷為脛骨遠端骨折的患者，其中行SP（觀察組）55 例，男28 例，女27 例，年齡24～70 歲，平均（41.17±11.18）歲，骨折OA 分型43-A 型32 例、43-C1 型18 例、43-C2 型5例。行IP（對照組）55 例，男26 例，女29 例，年齡23～70 歲，平均（42.79±11.37）歲，骨折OA 分型43-A 型30 例、43-C1 型19 例、43-C2型6 例。2 組年齡，性別和骨折OA分型無顯著統計學差異（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：脛骨關節外骨折（OTA 43-A）、非移位關節內骨折（OTA 43-C1 和OTA 43-C2）、脛骨平臺遠端12cm 內主要骨折線的骨折。排除標準：陳舊性脛骨遠端骨折、同側膝關節損傷、術前類風濕關節炎、痛風性關節炎等嚴重踝關節疾病、圖表或影像學資料不足。

1.3 方法

1.3.1 手術方式

對照組：髕骨韌帶從髕前中線入路中間分離，膝關節屈曲至約90°。在斜坡上使用器械沿髓內腔鉆孔，同時由外科醫生的助手進行牽引和復位。此外，導針置入后c 臂x 線成像系統用于評估骨折位置和對齊。骨折復位成功后，沿導針置入合適的髓內釘，釘尖最大程度地靠近脛骨遠端的關節表面。使用c 臂x 線成像系統評估骨折對位和對線。當骨折復位困難時，可使用阻擋釘技術和復位鉗協助復位。復位滿意后使用近端和遠端鎖定螺釘固定骨折。

觀察組：在髕骨上極近端做了3cm 切口。膝關節屈曲15°～30°。縱行切開四頭肌腱和關節囊。通過皮膚切口，髕骨表面下滑車槽，以及在脛骨中線與脛骨平臺關節表面相交的脛骨釘的所需起點，在保護套中放置一個專用的保護套筒，穿過髕骨表面下的滑車槽。在c 臂的引導下確定進入點的位置。隨后，按照常規使用套管-套筒裝置進行IMN。

1.4 觀察指標

記錄2 組患者的手術時間、透視次數、術中出血量和骨折愈合時間，術后6 個月膝關節活動功能用Lysholm 評分評估，膝關節活動度用ROM評分評估，小腿關節功能用AOFAS 踝-后足評分評估。

1.5 統計學方法

據處理采用SPSS26.0 統計學分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本n檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況

2 組患者均得隨訪，隨訪時間6～12 個月，2組患者均沒有出現嚴重并發癥。2 組患者在手術時間、術中出血量方面差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組透視次數和骨折愈合時間明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1

2.2 患者隨訪資料對比

在術后6 個月隨訪中，2 組患者的SF-36 評分、Lysholm 評分及ROM 評分均無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2

3 討論

目前，采用IMN 治療脛骨遠端骨折已成為一種日益增長的趨勢[6]。IMN 插入法包括傳統的IP 和半伸展位的SP。研究表明，對于脛骨干骨折，SP和IP 方法具有相似的功能結果[7]。但是，沒有證據可以證明這2 種方法均能有效治療脛骨遠端骨折。在本研究中，2 組手術時間和術中出血量相似，但SP 組透視次數和骨折愈合時間明顯低于IP 組（P＜0.05），SP 組和IP 組的SF-36 評分、Lysholm評分及ROM 評分量表評分無明顯差異。陳琦[7]調查了分別接受SP 和IP 治療的24 名和26 名患者，在≥15 個月的隨訪里，2 組患者的手術時間和失血量無顯著差異。SP 組和IP 組的SF-36 評分、Lysholm 評分及ROM 評分量表評分無明顯差異。這與我們的研究結果相似，MacDonald等人在一項多中心臨床試驗中表示，SP組和IP組的SF-36評分、Lysholm評分及ROM評分量表評分無明顯差異[8]。

本研究存在一些局限性：本研究樣本量小，隨訪時間短。因此應進一步開展擴大樣本量、增加隨訪時間的研究來比較髕上入路與髕下入路脛骨髓內釘置入治療脛骨遠端骨折的臨床療效。

綜上所述，在脛骨遠端骨折的治療中，髕上比髕下入路脛骨髓內釘置入術透視次數少，骨折的愈合時間短，預后更好，值得臨床推廣。