頸動脈系統狹窄所致短暫性腦缺血發作患者液體衰減反轉恢復序列血管高信號與CT灌注成像相關性研究

杜靈艷，張勇，鄭琦，侯明杰，李丹

（1.焦作市人民醫院CT室，河南 焦作 454150；2.鄭州大學第一附屬醫院 磁共振科，河南 鄭州 450052；3.焦作市人民醫院 磁共振室，河南 焦作 454150）

液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列是磁共振成像（MRI）檢查常用序列之一，近年來已被逐漸用于腦實質病變檢查［1］。有學者報道顯示［2-3］，部分嚴重腦血管狹窄和早期腦梗死患者大腦動脈走行往往可在腦溝裂內出現液體衰減反轉恢復序列血管高信號（FVH）征象，已成為臨床重要影像學輔助診斷指標。但對于FVH 和對應腦組織血流灌注狀態間關系仍無明確定論，國內報道亦相對較少。本文回顧性分析焦作市人民醫院2013 年1 月至2019 年10 月收治頸動脈系統狹窄所致短暫性腦缺血發作（TIA）患者共90 例臨床資料，旨在探討頸動脈系統狹窄所致TIA 患者FVH 與CT 灌注成像（CTP）相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入焦作市人民醫院2013 年1 月至2019 年10 月收治頸動脈系統狹窄所致TIA 患者共90 例。納入標準：①符合TIA 診斷標準［4］；②數字減影血管造影（DSA）或磁共振血管成像（MRA）檢查證實存在頸動脈系統狹窄；③年齡≥18 周歲；④順利完成相關影像學檢查；⑤臨床資料完整。排除標準：①顱內出血；②近6 個月發生急性腦梗死；③心臟疾病所致腦血管病變；④其他疾病繼發腦小血管病變。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI 檢查 采用美國通用電氣公司Pioneer 3.0T 磁共振儀，依次行頭顱MR-T1WI/FLAIR/擴散加權成像（DWI）掃描；FLAIR 矩陣、激勵次數、TI、重復時間（TR）、回波時間（TE）、視野（FOV）、層厚及層間距分別設定為256×256，2 次，2 500 ms，8 500 ms，140 ms，24 cm，5 mm，1 mm；DWI 采用自旋回波-回波平面成像（SEEPI）序列，TR、TE、層厚及層間距分別設定為4 800 ms，80 ms，5 mm，1 mm；MRA 采用三維時間飛躍序列（3D-TOF）和冠狀位增強MRA 序列，TR、TE 及層厚分別設置為24 ms，3.0 ms，1.2 mm。

1.2.2 CTP 檢查 采用美國通用電氣Revolution256 排CT 掃描儀，矩陣、管電壓、管電流、FOV、層厚及層距分別設置為512×512，80 kV，200 ms，25 cm，5 mm，5 mm；選擇Cine 掃描，每層0.5 s，層厚5 mm；經右肘正中靜脈高壓團注50 mL 對比劑，選擇非離子型碘對比劑，劑量370 mg/mL，加入0.9%氯化鈉溶液，注射速度4～5 mL/s，掃描時間和延遲分別為45～50 s，5～7 s。

1.3 圖像處理分析

①灌注圖像后處理利用美國通用電氣ADW4.8工作站和Perfusion 3.0 軟件，分析腦組織時間-密度曲線，計算腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及平均通過時間（MTT）；其中MTT 值＞6 s 區域定義為灌注減低區，同時異常區域根據血供不同劃分為15 個區域，每區計為1 分；在MTT 延長最為明顯區域選取感興趣區（ROI），注意避免鄰近動靜脈干擾，重復2 次取平均值。②FVH 指MR-FLAIR 序列上沿大腦腦溝或腦表面分布線狀、點狀或管狀高強度信號；自大腦中動脈M1 段起始處作為首個層面向上連續觀察，如全部層面未見高信號計為0 分，任一層面可見高信號記為1分［5］；③參考MRA 或DSA 檢查進行狹窄程度評價，狹窄率＜30%計為1 分，狹窄率30%～70%計為2 分，狹窄率＞70%～99%計為3 分，閉塞計為4分［5］。以上檢查及評價計分均由2 名高年資放射科醫師完成，取平均值。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman 秩相關檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FVH 陽性和陰性患者臨床特征資料比較

90 例患者FVH 陽性69 例，FVH 陰性21 例；FVH 陽性患者低灌注區域評分和平均通過時間均高于FVH 陰性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；FVH 陽性患者腦血流量低于FVH 陰性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其他臨床特征資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 FVH 陽性和陰性患者臨床特征資料比較

2.2 FVH 評分與CTP 參數指標相關性

Spearman 秩相關分析結果顯示，低灌注區域和平均通過時間與FVH 評分呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），與腦血流量呈負相關，差異有統計學意義（P＜0.05）；但與腦血容量和狹窄程度評分無相關性，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 FVH 評分與CTP 參數指標相關性

2.3 典型病例

患者男性，71 歲，反復TIA 發作2 年；FLAIR 序列檢查下可見外側裂溝和顳頂葉腦溝內多發FVH 出現（圖1）；CTP 證實左側額顳頂葉、島葉、前后及皮質下分水嶺MTT 顯著延長（圖2）。

圖1 FLAIR 序列檢查

圖2 CTP 檢查

3 討論

FVH 是臨床重要神經影像學征象之一，在急性腦梗死FLAIR 序列首次發現，后續在存在中重度動脈狹窄患者中亦被觀察到，且以TIA 最為常見［6］。目前對于FVH 病理生理機制仍未完全闡明，但主流觀點認為可能與血流緩慢或動脈硬化斑塊形成有關；血流緩慢假說推測缺血區周邊代償血流緩慢造成MRI 血管流空效應消失，使得FLAIR 序列上表現為高信號圖像；近端FVH 形成與血管內斑塊歐血栓形成、局部血流瘀滯有關；遠端FVH 形成則因軟腦膜緩慢回流形成側支循環導致［7］。而動脈硬化斑塊形成假說則主要由顱內大血管閉塞和嚴重動脈硬化斑塊造成［8］。基于以上證據，筆者認為FVH 形成往往伴隨著血流動力學改變，以往研究多集中急性腦梗死患者FVH 表現，而針對TIA 人群報道較少。

本次研究結果顯示，低灌注區域與腦血容量和狹窄程度評分無相關性（P＞0.05），提示頸動脈系統慢性中重度狹窄或閉塞所致TIA 患者中FVH與狹窄程度并無相關性；筆者認為盡管動脈狹窄是FVH 發生必要條件，但狹窄程度并無法預測FVH 是否能夠出現及影響范圍。

既往研究顯示［9］，灌注成像檢查能夠反映大腦狹窄動脈遠端血流動力學狀態，評估疾病對于腦實質血流灌注水平的影響；其中MTT 變化最早出現，在腦缺血發生時腦血流速度顯著減慢，局部微血管呈代償性擴張，最終導致MTT 增加［10］。目前研究認為MTT 延長＞6 s 可作為灌注減低診斷閾值［11］；本次研究以MTT 偽彩圖作為低灌注區域勾畫標準，結果顯示低灌注區域和平均通過時間與FVH 評分呈正相關（P＜0.05），證實FVH 出現往往提示腦血流灌注不足和血管代償性反應降低，筆者認為臨床可根據FVH 情況指導慢性腦動脈狹窄或閉塞患者治療方案制定及評價臨床預后。

部分學者研究證實FVH 出現及數目與缺血性腦血管疾病患者預后間存在相關性［12］；其中急性腦梗死患者如出現FVH 往往提示顯著腦灌注異常發生，FVH 和DWI 錯配區往往可認為屬于半暗帶；此外FVH 還可能提示缺血區側支循環形成［13-14］。但FVH 出現對于患者臨床預后的影響存在不同意見，即部分學者認為FVH 提示臨床預后更佳較好，另一部分學者則認為對于此類患者應采用更為積極措施以改善預后［1，15］，造成以上差別原因可能為納入樣本、隨訪時間不同。本次研究中筆者觀察到部分患者行血管內治療后復查影像學，可見灌注明顯改善和FVH 轉陰性，間接證實FVH 能夠反映TIA 患者低灌注腦范圍，故能夠用于治療前后灌注狀態輔助評價。臨床醫師將FVH 顯示數量、區域及血管學檢查聯合用于TIA 患者血流灌注狀態評估，能夠指導個體化治療方案制定，尤其適合在無灌注成像檢查設備基層醫院普及。

綜上所述，頸動脈系統狹窄所致TIA 患者FVH 與CTP 相關參數（低灌注區域、平均通過時間及腦血流量）密切相關，FVH 可準確反映腦組織灌注情況。但本次研究屬于單中心、小樣本回顧性報道，可能存在選擇偏倚可能，故仍有待后續更為深入研究驗證。