血栓彈力圖和凝血檢測對顱腦創傷患者的意義研究

李倩 寇妍妍

血栓彈力圖是最近幾年廣泛應用于手術室及重癥監護室等臨床科室的一種對患者凝血功能檢測的方式,能動態連續、全面地反映血栓形成全過程,具有優越的凝血監測功能［1］。重型顱腦創傷患者由于存在意識障礙和長期臥床休息、脫水治療、中心靜脈置管等多種因素,易發生深靜脈血栓。深靜脈血栓形成是由于血液凝固或深靜脈某些物理成分異常凝固引起的靜脈回流障礙,常見于下肢［2］。深靜脈血栓形成的典型癥狀包括患者下肢廣泛腫脹、皮膚溫度降低,局部壓痛后影響患者肢體功能。但深靜脈血栓患者中只有2%～5%有臨床癥狀,而一旦深靜脈血栓脫落會導致肺栓塞,危及患者生命［3］。因此,如何對患者血液高凝狀態進行快速檢測,減少患者深靜脈血栓形成的幾率,預防患者肺栓塞,顯得尤為重要。作者對血栓彈力圖和凝血檢測對顱腦創傷患者的意義進行研究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月～2020年9月在沈陽七三九醫院就診的70例顱腦創傷患者,隨機分為試驗組和對照組,每組35例。對照組中男19例,女16例；年齡53～74 歲,平均年齡（62.26±3.94）歲。試驗組中男18例,女17例；年齡54～75 歲,平均年齡（63.00±4.00）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標準：患者年齡35～77 歲,顱骨廣泛骨折,存在顱內血腫,昏迷＞6 h,存在意識障礙,體溫、呼吸及脈搏等指標正常；患者除顱腦創傷外均無其他重要部位損傷。排除標準：存在嚴重血液系統疾病,或存在凝血功能不全患者；存在嚴重心肺功能不全,或存在凝血功能不全的患者；使用過對凝血系統有影響藥物的患者。

1.2 方法 患者均接受急診開顱血腫清除術。術前進行頭顱CT 檢查后確定顱內血腫位置及選擇合適的手術方式。對患者行深靜脈置管術后進行靜脈血氧飽和度監測,并進行血壓監測。平均動脈壓維持在80～130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,中心靜脈壓維持在6～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。對照組術前以及術后應用凝血指標檢測,根據凝血指標對患者進行經驗性和術后治療。試驗組于術前及術后進行血栓彈力圖聯合凝血指標檢測,根據血栓彈力圖結果進行低分子肝素鈣處理。血栓彈力圖參數包括：凝血反應時間（R）是能反映患者凝血因子的指標,正常值為5～10 min；凝血形成時間（K）正常值為1～3 min；凝固角（Angle）為患者血栓形成點到圖中曲線的最大弧度值,正常值為53～72°；最大振幅（Ma）反映其血栓形成的最大硬度,主要取決于患者血小板的質量和密度,正常值為50～70 mm。當患者R＜5 min、K＜1 min、Angle＞72°、Ma＞70 mm 時,術前皮下注射低分子肝素鈣4100 U,術后根據血栓彈力圖檢測結果繼續皮下注射低分子肝素鈣,1 次/d,直到血栓彈力圖正常為止。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術前后PT、APTT、TT、FIB 及臨床療效、術后并發癥發生情況。①臨床療效采用格拉斯哥預后評分進行判定。恢復良好：患者恢復基本正常,但有輕微運動障礙；輕度殘疾：患者可以獨立生活,可以在有安全措施的情況下工作；嚴重殘疾：患者清醒,但在日常生活中需要護理；植物生存：患者僅有最小反應,即僅能隨著睡眠/清醒周期,眼睛能睜開［4］。總有效率=（恢復良好+輕度殘疾）/總例數×100%。②術后并發癥包括下肢深靜脈血栓、肺水腫、肺栓塞。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（）表示,采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前凝血指標比較 術前,兩組患者PT、APTT、TT、FIB 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前凝血指標比較（）

表1 兩組患者術前凝血指標比較（）

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組患者術后凝血指標比較 術后,試驗組患者PT、APTT、TT 長于對照組,FIB 水平低于對照組,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后凝血指標比較（）

表2 兩組患者術后凝血指標比較（）

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者臨床總有效率為68.57%,高于對照組的42.86%,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 試驗組患者術后并發癥發生率為31.43%,低于對照組的68.57%,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

據統計,30%～70%的重型顱腦創傷患者會出現凝血功能問題,臨床以往對圍手術期此類患者凝血功能障礙的治療大多是憑借臨床經驗。從臨床既往治療結果來看,臨床效果較差。大多數患者術后易出現神經系統功能障礙、肢體癱瘓和長期昏迷等并發癥,且易發生深靜脈血栓［5］。對重型顱腦創傷患者術后采取包括抬腿、按摩和抗壓力泵等物理預防措施和采用肝素抗凝治療,對深靜脈血栓形成具有明顯的臨床療效。然而,關于其劑量的研究,目前臨床沒有統一依據,缺乏有效的參照指標,這可能會增加患者的出血風險,同時凝血是一個復雜的生理過程,臨床傳統凝血試驗只能反映部分凝血過程,因此很難了解患者凝血機制［6］。有研究顯示,重型顱腦創傷患者凝血檢測顯示患者趨于高凝狀態［7］。但是單純凝血指標檢測并不能指導臨床用藥。血栓彈力圖能更好地反映外傷性凝血病的病因,對臨床對癥治療尤其對凝血因子的早期輸注具有臨床指導價值。本研究分析在動態監測重型顱腦創傷患者術后凝血功能下給予患者對癥治療的臨床價值以及其對預后的意義［8］。本研究表明重型顱腦創傷患者凝血狀態以高凝狀態為主,其原因可能是患者受到創傷后其凝血系統出現異常,臨床通過血栓彈性圖可以動態監測患者從凝血酶原激活,到最終出現凝血反應的全過程。傳統的凝血試驗只能監測患者凝血反應的終點,不能準確反映患者凝血過程中相關指標的動態變化,相比之下,血栓彈性圖具有更高的靈敏度。低分子肝素鈣是一種由普通肝素解聚而成的藥物,具有抗凝因子活性的作用,并且對凝血酶等凝血因子的影響很小。此外,在正常預防劑量下,它不會顯著改變APTT。兩組均無出血癥狀,提示在血栓彈力圖指導下應用低分子肝素鈣可以顯著降低該類型損傷患者深靜脈血栓形成的可能,而不會增加患者意外出血的風險［9］。一項針對來自外來創傷協會患者數據的多中心回顧性研究試驗表明,腹部鈍性損傷是導致顱內出血患者的獨立危險因素,在使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成時具有顯著療效［10］。本研究結果顯示：術后,試驗組患者PT、TT、APTT 長于對照組,FIB 水平低于對照組,臨床總有效率高于對照組,術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組通過血管彈力圖早期持續應用低分子肝素可以減少術后深靜脈血栓形成、肺水腫、肺栓塞的發生,提高臨床療效。因此早期預防是安全的,并且通過血管彈力圖可以對每例患者進行個體化干預。

綜上所述,與傳統凝血檢測相比,血栓彈力圖能動態地反映凝血全過程,能更有效地反映顱腦創傷患者的凝血狀態,同時配合肝素治療,可以有效減少術后并發癥的發生,值得在臨床廣泛應用。