戴明循環(huán)規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期合理使用的效果分析

魏玲，李春蘭，代晶，沈冬梅

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

術后疼痛為臨床最為常見并需妥善處理的急癥，積極有效的鎮(zhèn)痛可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，防止急性疼痛演變成慢性疼痛，利于術后康復，減少住院時間和費用。以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為基礎的多模式鎮(zhèn)痛是目前圍手術期疼痛管理的主流趨勢。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體抗炎藥，具有強效的鎮(zhèn)痛抗炎作用，且不良反應發(fā)生率低、安全性高、使用方便，常單獨用于術后輕、中度疼痛，或與阿片類物聯(lián)用于術后重度疼痛［1］。該藥自進入九江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱我院）以來，在圍手術期的使用量上升較快，其不合理用藥問題也日益突出。戴明循環(huán)（PDCA 循環(huán)）作為一種先進管理工具，常用于醫(yī)院藥事管理，并取得良好的成效。我院引用PDCA 循環(huán)管理方法對我院咯酸氨丁三醇注射液在圍手術期合理使用情況進行調研分析，制定干預措施并實施，在規(guī)范其臨床合理使用取得了一定的成效，現(xiàn)將該工作總結如下，為臨床合理使用酮咯酸氨丁三醇注射液提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取我院住院患者圍手術期使用酮咯酸氨丁三醇注射液干預前（2019年7 月至2019年12 月）和干預后（2020年7 月至2020年12 月）使用量排名前100 的病歷各100 份。

1.2 統(tǒng)計學方法

比較干預前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期使用合理率，對不合理類型進行分類統(tǒng)計和分析，采用SPSS 10.0 對干預前后各數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.3 PDCA 循環(huán)管理實施過程

1.3.1 計劃（Plan）（1）現(xiàn)狀調查：根據(jù)指南、專家共識、說明書、文獻［1-9］等建立符合我院實際情況的酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期合理使用點評標準，對干預前（2019年7 月至2019年12 月）100份病歷中的酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期使用合理性進行回顧性分析，點評結果為干預前酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期使用存在嚴重不合理使用現(xiàn)象，合理率僅為36%。其中31.25%的病歷內同時存在2 項或以上不合理用藥問題類型，不合理用藥類型主要為超劑量、超療程、聯(lián)合用藥不當?shù)?，與文獻報道一致［10-11］。（2）原因分析：利用魚骨圖分析法分析其不合理用藥情況存在的因素，主要為人員因素、管理因素、社會因素等，具體見圖1。（3）制定目標和整改計劃：以提高酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期合理使用率，規(guī)范臨床合理用藥行為為目標，實施開展培訓、完善相關制度、加強管理等措施來促進該藥的規(guī)范使用。

圖1 酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期不合理使用魚骨圖分析

1.3.2 實施（Do）針對存在的問題及原因，通過文獻研究與經驗的借鑒，結合我院實際情況，采用了以下改進措施：（1）加強監(jiān)管：醫(yī)務、護理、紀檢、藥劑等科室共同討論修訂了我院《合理用藥督導檢查和點評管理修訂工作方案》和《不合理用藥獎懲方案的修訂規(guī)定》［12］，由合理用藥小組對圍手術期用藥進行專項點評初評，合理用藥專家組終評，每月形成不合理用藥簡報，通過科主任微信群、院周會、OA 系統(tǒng)掛網等線上、線下多樣形式通報點評結果和反饋不合理用藥共性問題。臨床藥師網格化責任制管理，下達臨床科室點對點對不合理用藥進行對接。（2）加大獎懲力度：在原有的績效處罰基礎上對具有處方權的醫(yī)師實行積分制管理，凡經查實有不合理用藥行為的，依據(jù)不同情形扣分，情節(jié)嚴重的予暫停使用處方權，調離臨床崗位，經培訓考試合格后并經藥事管理委員會成員認可同意后才能恢復處方權，連續(xù)3 次以上處方點評檢查結果排名均在后三名的，醫(yī)院主要領導將對科室主任進行誡勉談話，科室主任要向分管院長書面說明情況及整改措施。動態(tài)監(jiān)測臨床使用量，如為異常增長，實施限購、暫停采購等措施。（3）加強培訓、宣教與溝通：針對不同問題類型，制定有側重點的合理用藥培訓和宣教計劃，即對醫(yī)師側重圍手術期疼痛管理指南、護士側重疼痛評估方法、藥師側重疼痛藥學服務技能、患者側重疼痛健康教育和用藥教育等的培訓與宣教。定期會議溝通，實時信息溝通，發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，促進多學科協(xié)作。（4）加強信息化建設：建立合理用藥知識庫，為臨床用藥提供便捷、準確的藥品說明書信息查詢和藥物合理應用相關資料參考，方便醫(yī)務人員對藥品合理使用有更加詳細全面的把握。

1.3.3 檢查（Check）與處理（Act）合理用藥小組定期對酮咯酸氨丁三醇注射液使用量和醫(yī)囑點評情況進行匯總分析，對存在的問題制定對策，進入下一個循環(huán)，持續(xù)改進。

2 結果

2.1 酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期合理使用情況

經干預后（2020年7 月至2020年12 月），酮咯酸氨丁三醇注射圍手術期應用合理率得到明顯提高，提升率達111.11%，干預有效，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且1 份病歷中存在多種類型的不合理情況大幅度下降，促進了臨床合理用藥（見表1）。

表1 干預前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期使用情況［例（%）］

2.2 不合理用藥類型情況

不合理用藥情況主要有劑量過大、療程過長、聯(lián)合用藥不當?shù)龋浉深A后，各種不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量均得到了明顯下降，其中療程過長不合理用醫(yī)囑數(shù)量改善最明顯。具體結果見表2。

表2 干預前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期不合理使用類型構成情況［例（%）］

3 討論

3.1 干預成效分析

為規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液在圍手術期合理使用，我院通過合理用藥技術支持與行政管理手段，采用PDCA 循環(huán)管理模式對其臨床不合理使用現(xiàn)象進行干預，經干預后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術期使用逐漸規(guī)范，不合理用藥情況得到明顯改善，但仍存在劑量過大、療程過長和聯(lián)合用藥不當不合理用藥現(xiàn)象，分析其原因為：（1）我院缺乏圍手術期疼痛管理藥物合理使用的信息化系統(tǒng)支撐，無法依托信息化手段對圍手術期用藥進行有效監(jiān)管和事前、事中、事后全程閉環(huán)用藥環(huán)節(jié)的智能管理，無法對建立的用藥規(guī)則在醫(yī)囑開具的時實行信息化提醒和干預。（2）藥師未參與圍手術期全程化疼痛管理，對用藥異常醫(yī)囑未做到實時干預，僅事后進行點評，具有一定的滯后性。

3.2 不合理用藥情況分析

酮咯酸氨丁三醇注射液根據(jù)給藥方式、給藥頻次、體重、年齡及腎功能情況不同，給藥劑量和每日最大劑量均不同，因臨床使用時不常關注這類細節(jié)，導致臨床給藥劑量不當?shù)那闆r較多。本次點評給藥劑量過大主要表現(xiàn)為年齡＜65 歲的成年人靜脈注射單次或多次給藥劑量為60 mg/次，年齡≥65 歲或腎功能損傷患者靜脈注射單次或多次給藥劑量為30 或60 mg/次，酮咯酸氨丁三醇注射液靜脈注射正確用法用量：年齡＜65 歲成年人單次給藥為30 mg，多次給藥為30 mg，4 次/d 且每日極量為120 mg；年齡≥65 歲或腎損害或體重＜50 kg單次給藥為15 mg，多次給藥為15 mg，4 次/d 且每日極量為60 mg。酮咯酸氨丁三醇注射液主要經腎排泄，老年人（≥65 歲）或腎功能損傷患者酮咯酸氨丁三醇半衰期比會延長，且老年人或腎功能不全時是使用NSAIDs 產生不良反應的主要危險因素之一，不應超劑量給藥。

療程過長為連續(xù)使用酮咯酸氨丁三醇注射液超過5 d，本次點評中最長使用長達8 d，指南和說明書均推薦酮咯酸氨丁三醇靜注或肌注及口服給藥持續(xù)時間不能超過5 d，暫無臨床研究支持超療程使用，臨床不應超推薦的療程使用，避免過度醫(yī)療。

本次點評中聯(lián)合用藥不當為無理由同時使用2種NSAIDs，主要為使用酮咯酸氨丁三醇注射液期間同時使用口服劑型NSAIDs，如：塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片、洛芬待因緩釋片等。NSAIDs 蛋白結合率高達90%～95%，有“天花板”效應，聯(lián)合使用并不會增加療效，反而產生的副作用有累積的可能性。因此，不建議同時聯(lián)合使用2 種或以上該類藥物，同類藥物中，一種藥物效果不佳，更換另外一種藥物可能仍有較好作用。本次點評中有酮咯酸氨丁三醇與雙氯芬酸鈉栓劑聯(lián)用，考慮到臨床常將雙氯芬酸鈉作術后退熱應急處理，故未作為不合理聯(lián)用評價，但建議這兩者聯(lián)用應權衡利弊，并加強監(jiān)測可能出現(xiàn)的不良反應。

本次點評中違反禁忌證用藥表現(xiàn)為有活動性消化道潰瘍患者使用了酮咯酸氨丁三醇射液。酮咯酸氨丁三醇為非選擇性NSAIDs，對胃腸道影響較大，在藥物使用過程中隨時都可能出現(xiàn)胃腸道損傷，如胃潰瘍、出血和穿孔等，發(fā)生前無任何預兆，因此有活動性消化潰瘍或出血，近期出現(xiàn)過胃腸出血或穿孔的患者，或既往曾復發(fā)潰瘍或出血的患者禁用，當患者服用該藥發(fā)生胃腸道潰瘍或出血時，應停用［13］，臨床醫(yī)師在使用該類藥物考慮臨床療效的同時，也應關注危險因素。

通過PDCA 循環(huán)管理，我院在規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液在圍手術期合理的使用取得了一定的成效，有效地減少了不合理用藥現(xiàn)象，保障了患者用藥安全。圍手術期用藥較復雜，使用不合理會減緩患者康復，且增加患者治療經濟負擔，可利用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進，該方法具有一定的推廣價值。