肺段切除術和肺楔形切除術治療直徑≤2 cm的外周性肺腺癌圍手術期效果分析

王現國 劉俊

在我國，肺癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1],其中，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌中最常見的類型，占肺癌總數的85%～90%，隨著對體檢的重視，早期肺癌病人的比例逐年上升，特別是磨玻璃樣病變的早期肺癌，手術切除是早期肺癌最有效的治療手段[2-5]。有研究證實，對于高度選擇的直徑≤2 cm的早期NSCLC，解剖性肺段切除術和肺楔形切除術的圍術期情況和遠期術后生存不劣于肺葉切除術[6-7]。我們對38例微浸潤性肺腺癌病人分別采用肺段切除術和肺楔形切除術,并比較兩組術中出血量、手術時間和住院時間。現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年7月我院收治的微浸潤性肺腺癌病人38例， 術前CT檢查表現≥50%為磨玻璃樣影。 根據治療方法不同分為兩組， 肺段切除組16例，楔切組22例。 兩組病人基線資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準:(1)年齡40～60歲， 性別不限；(2)術前CT檢查腫瘤直徑≤2 cm;(3)術前CT檢查表現為外周型單發結節(外周定義為肺實質的外1/3);(4)術前CT表現≥50%為磨玻璃樣影。排除標準： 合并其他嚴重疾病;術前發現遠處轉移;參加過其他腫瘤的相關臨床試驗。

二、方法

A:右上肺結節后面觀；B：右上肺結節俯視觀；C：右上肺結節正面觀

1、兩組病人術前均行3D重建定位腫瘤的位置(圖1A,B,C)。

2、手術方式：肺段組采取肺段切除術。打開葉間裂，下葉向后牽開，上葉向前牽開，顯露肺動脈分支。解剖出段動脈后結扎、切斷。牽拉肺部組織，剪開肺根部胸膜，游離出肺靜脈后，繼續分離肺段靜脈，予以結扎后切斷。最后分離出段支氣管，結扎或縫扎后切斷，復張肺進行觀察，采用通氣萎陷法分解肺段之間有明顯的界限[6-7]。循此界限先將臟層胸膜剪開，對肺組織進行鈍性分離。穿行于肺段間的小血管應鉗夾切斷后用細絲線結扎。肺創面如有明顯漏氣時，可用細線縫扎避免漏氣。肺段切除術根據切除的范圍不同，分為典型肺段切除或非典型肺段切除術。典型的肺段切除術包括兩個肺的背段(S6)和基底段(左 S8～10或右 S7～10)的肺段切除術，左肺固有段切除術(S1+2+S3)或舌段切除術(S4+S5)；而非典型的肺段切除術包括上葉、中葉或基底肺段的各個肺段的切除術[8]。 楔形切除組采取肺楔形切除術。尋找結節所在部位，采用切割縫合器直接對腫瘤及其周邊2 cm的組織進行切除。病人行肺段切除術或楔形切除后，如果術中冰凍病檢為惡性腫瘤，則進行系統性淋巴結清掃，手術當中要求至少清掃3站N1淋巴結和3站N2淋巴結，若腫瘤位于左肺，則清掃的縱隔淋巴結包括4L、5、6、7、8、9中最少3站；若腫瘤位于右肺，則清掃的縱隔淋巴結包括2R、3A、3P、4R、7、8、9中最少3站。

3、觀察指標：兩組病人手術時間、術中失血量、術后住院時間和引流管拔除時間。

三、統計學分析

結果

兩組病人均無淋巴結轉移。 兩組病人手術時間、術中失血量、術后住院時間、引流管拔除時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術相關資料對比

討論

目前，肺葉切除術是早期肺癌手術治療的標準術式[9]。隨著人們生活水平提高，低劑量CT篩查的普及，大量的磨玻璃樣肺結節被發現，肺葉切除術的地位受到一定的質疑[10-11]。目前，對于磨玻璃樣病變，腫瘤直徑<2 cm的外周型(肺實質外1/3)肺癌，且結節>50%表現為磨玻璃樣影，肺段切除和楔形切除術被廣泛運用[12-13]，特別是對于身體綜合條件稍差的病人(FEV1<1.5)，段切和楔切就顯得尤為重要。

肺段指的是段支氣管走形及分支區域內所有的肺組織。結合解剖特點，右肺常分為10個肺段，左肺可分為8肺段，相鄰肺段之間以結締組織及段間肺靜脈分割，這是肺段切除術的解剖基礎。肺段切手術需將靶段的肺動脈、支氣管、段內靜脈游離后切斷，保留段間靜脈作為切割段間平面的標志。肺楔形切除術是指將局部的肺組織直接切除，范圍可能跨1個肺段，操作相對簡單[14]。

肺段切除術中需要松解段門、分離段間平面，創面大，術后漏氣幾率高于肺楔形切除，導致引流管拔除時間及術后住院時間長于肺楔形切除。 本研究結果表明，兩組病人手術時間、術中失血量和術后住院時間，引流管拔除時間，楔形切除組均優于肺段切除組。

在本研究中，入組的兩組病人一般資料和手術及病理信息差異無統計學意義，根據肺腺癌的病理類型分類：肺腺癌的組織學類型主要分為微浸潤性腺癌、原位腺癌和浸潤性腺癌[15]。本研究病例均為微浸潤腺癌，以術后病理為準。

本研究的其他基本情況基本對稱，無嚴重并發癥，病理類型相同。本研究結果表明，兩組病人手術時間、術中失血量和術后住院時間，引流管拔除時間，楔切組均少于肺段組，而且出院時，楔切組病人的一般情況明顯要好于段切組。在本研究中，無論是楔切組還是肺段切組，均以切開病人皮膚為手術開始時間，以切口縫合完成為手術結束時間，楔切組手術時間少于肺段組，主要原因在于：楔切組不需要分離肺血管和支氣管。手術時間的減少對病人恢復也有幫助，住院時間明顯縮短，楔切組住院費少于段切組。由于時間限制，入組該研究的病人還無法觀察其復發率等有關生存的指標，到目前為止，所有入組的病人還未出現復發和轉移的情況。

對于直徑≤2 cm且CT顯示結節≥50%表現為磨玻璃樣的外周型(肺實質外1/3)肺腺癌，采用楔形切除，其并發癥的發生率要少于肺段切除。病人遠期的復發轉移率和無疾病進展時間還需進一步觀察。