尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應用價值

林葆，池元龍，陳春明

福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院 （福建三明 365000）

右半結(jié)腸癌是臨床常見的胃腸道腫瘤，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點已成為該病的首選術(shù)式。有研究表明，微創(chuàng)手術(shù)可使右半結(jié)腸癌患者獲得更好的圍手術(shù)期療效及腫瘤遠期預后[1-2]，但關(guān)于手術(shù)入路方式的選擇目前尚無統(tǒng)一定論，以往常用的手術(shù)入路方式有中間入路、尾側(cè)入路及外側(cè)入路等[3-4]。中間入路因先離斷血管、清掃根部淋巴結(jié)，符合腫瘤無接觸原則，成為經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)入路方式，但其缺點為術(shù)中易出血，尤其是肥胖患者，血管解剖較復雜，對術(shù)者的要求較高。本研究旨在探討尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2019年5月在福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的90例患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)入路方式將其分為試驗組（47例）與對照組（43例）。兩組一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：經(jīng)電子結(jié)腸鏡及病理證實為右半結(jié)腸癌；胸腹CT 檢查無肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移，具有手術(shù)指征；可采取尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路及中間入路方式。排除標準：伴有急性梗阻、穿孔等需行急診手術(shù)；伴心力衰竭、肝腎功能不全等嚴重合并癥；不能耐受手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，采用五孔法，于左側(cè)腹壁建立主操作孔（2個），右側(cè)腹壁建立副操作孔（2個），臍下為觀察孔；氣腹壓力為11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規(guī)探查腹腔，觀察有無腹水及腹膜種植轉(zhuǎn)移情況；手術(shù)全程遵循全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，且所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

試驗組采用尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路：協(xié)助患者取頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開系膜與腹膜黃白交界處進入Toldts 間隙，注意保護輸尿管及生殖血管；分離Toldts 間隙，外側(cè)至右結(jié)腸旁溝，頭側(cè)至肝結(jié)腸韌帶，內(nèi)側(cè)至十二指腸胰頭前間隙，注意保護胰十二指腸前靜脈及胃結(jié)腸干；改變體位為頭高腳低位15°，于中部胃網(wǎng)膜弓外切斷大網(wǎng)膜，向右側(cè)、尾側(cè)分離至橫結(jié)腸系膜根部，與外側(cè)、內(nèi)側(cè)Toldts 間隙相匯合，并暴露胃網(wǎng)膜右靜脈及結(jié)腸中血管根部，留置紗布以做標記；轉(zhuǎn)向中間入路，提起中結(jié)腸血管蒂及回結(jié)腸血管蒂，解剖并離斷回結(jié)腸動靜脈、副右結(jié)腸動靜脈（如有出現(xiàn)）、胃結(jié)腸干、結(jié)腸中動靜脈右支，清掃相應血管根部淋巴結(jié)；輔助小切口行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，逐層關(guān)腹。

對照組采用中間入路：協(xié)助患者取頭高腳低位15°，向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸系膜中部，向回盲部提起回結(jié)腸血管蒂，暴露右半結(jié)腸系膜；用超聲刀分離系膜根部并解剖出回結(jié)腸動靜脈，離斷血管并清掃根部淋巴結(jié)；向外側(cè)及尾側(cè)分離Toldts 間隙，分別達回盲部、右結(jié)腸旁溝、肝結(jié)腸韌帶及十二指腸胰頭前間隙；向頭側(cè)繼續(xù)分離副右結(jié)腸動靜脈（如有出現(xiàn)）、胃結(jié)腸干、結(jié)腸中動靜脈右支，清掃相應血管根部淋巴結(jié)；于中部胃網(wǎng)膜弓外切斷大網(wǎng)膜，向右側(cè)、尾側(cè)分離至橫結(jié)腸系膜根部，與內(nèi)側(cè)、外側(cè)Toldts 間隙相匯合；改變體位為頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開系膜與腹膜黃白交界處與內(nèi)側(cè)Toldts 間隙相匯合；輔助小切口行回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后TNM 分期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用Excel 2010收集數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較

90例患者均順利完成手術(shù)，試驗組未發(fā)生術(shù)中損傷血管的情況，對照組出現(xiàn)胃結(jié)腸干損傷出血3例，胰十二指腸前靜脈損傷出血4例，均在腹腔鏡完成止血，未中轉(zhuǎn)開腹。試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復指標比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，右半結(jié)腸癌發(fā)病率呈不斷升高的趨勢，隨著診療技術(shù)的提高和診治理念的改進，腹腔鏡手術(shù)已成為治療該病的主要手術(shù)方式。2009年，Hohenberger 等[5]提出CME 原則，即沿著Toldts 間隙分離右半結(jié)腸及系膜，此間隙為無血管區(qū)或僅有少量細小血管，可減少術(shù)中出血量及損傷，同時行根部清掃淋巴結(jié)，可使腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者獲得更好的腫瘤遠期療效。但是，由于右半結(jié)腸解剖層面復雜，周圍毗鄰臟器較多，加之胃結(jié)腸干、副右結(jié)腸動脈等血管變異，導致右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度增加。

選擇一種合適的手術(shù)入路方式縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)中風險，成了胃腸腫瘤外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的焦點。目前，關(guān)于手術(shù)入路方式的選擇臨床尚無統(tǒng)一定論，有研究提出，采取中間入路方式即先離斷血管并清掃根部淋巴結(jié)，符合腫瘤無接觸原則，可減少血行播散，成為腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的經(jīng)典模式[6]。但此方法也存在不足之處，如患者肥胖，系膜肥厚或腸梗阻系膜水腫，分離解剖血管難度較大，由于Toldts間隙未全面拓展，術(shù)中止血困難，對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的要求較高。故有研究探討其他手術(shù)入路方式，舒若等[7]的研究報道，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中行尾側(cè)入路，可減少術(shù)中失血量，具有簡單易行、安全有效等優(yōu)點；謝忠士等[8]的研究報道，通過漢字“互”字形手術(shù)路線的外側(cè)入路游離，可使腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)獲得良好的療效。本研究采用的尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路是在此基礎(chǔ)上的改良模式，優(yōu)點在于：沿腸系膜與腹膜黃白交界處分離進入Toldts間隙，可于直視下分離右側(cè)輸尿管及生殖血管，不易發(fā)生損傷；胃結(jié)腸干血管變異較多，據(jù)統(tǒng)計，胃結(jié)腸干有8種類型，Henle干長約3.8 cm，有的更短甚至缺如。據(jù)相關(guān)研究報道，Henle干的出現(xiàn)率從69%到100%不等，且靜脈屬支結(jié)構(gòu)復雜[9-10]。在尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路中，Toldts間隙頭側(cè)、外側(cè)、尾側(cè)得到充分拓展，右半結(jié)腸及其系膜被充分游離，胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸前靜脈被充分暴露，當再轉(zhuǎn)至中間入路時，分離解剖該血管會變得相對容易，即使術(shù)中誤傷出血，因胃結(jié)腸干后方已經(jīng)充分游離，只需血管前方稍分離，即可結(jié)扎血管，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；兩組住院時間、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后TNM分期比較無顯著意義，說明試驗組和對照組的腫瘤根治效果相近，其結(jié)果與以往研究報道[11-12]相似。但是，此種手術(shù)入路方式先分離Toldts間隙后離斷血管，其腫瘤遠期療效需要進一步研究。

綜上所述，尾側(cè)聯(lián)合頭側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應用效果明顯，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復。