改良閉口式印模法和生物功能性修復(fù)系統(tǒng)在低平牙槽嵴下頜總義齒修復(fù)中的臨床效果研究

田菊忠 徐青峰

江蘇省常州市第二人民醫(yī)院口腔科，江蘇常州 213003

當(dāng)前我國的老年人越來越多，老年患者普遍面臨著牙齒缺失的現(xiàn)象。 老年患者長期佩戴總義齒，牙槽嵴逐漸吸收，尤其是下頜牙槽嵴吸收嚴(yán)重。 提高總義齒的固位性和穩(wěn)定性，減緩牙槽嵴的吸收，已經(jīng)成為口腔修復(fù)科醫(yī)生迫在眉睫的任務(wù)。隨著種植義齒的出現(xiàn)及其技術(shù)的不斷成熟，種植覆蓋義齒為無牙頜患者提供了良好的固位和穩(wěn)定能力，但因其嚴(yán)格的適應(yīng)證及較高的費用等問題， 無法滿足大多數(shù)患者的需要。因此，對于一些無牙頜患者來說，總義齒修復(fù)仍然是主要的義齒修復(fù)方法[1]。

在總義齒修復(fù)過程當(dāng)中， 義齒印模質(zhì)量非常關(guān)鍵。 本研究從印模制取方法入手，分別采用改良閉口式印模法和生物功能性修復(fù)系統(tǒng)（biological functional system，BPS）對無牙頜患者進行義齒修復(fù)。 BPS 法是當(dāng)前總義齒修復(fù)當(dāng)中較為先進的義齒修復(fù)辦法，因BPS 法遵循生物功能原則，在口腔義齒修復(fù)方面具有科學(xué)性和合理性[2]，能使得無牙頜患者快速恢復(fù)咀嚼功能和生理功能。但是，該方法也有著一定的劣勢，比如操作難度較大，費用相對較高。 因此，基于BPS 法的研究基礎(chǔ)之上，本研究對其進行了創(chuàng)新優(yōu)化。 優(yōu)化改進后的印模法，對很多無牙頜老年患者來說接受程度也更高。 在臨床觀察中，總義齒的主觀滿意度比較及咀嚼效能評價，都取得了比較顯著的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 3 月至 2019 年3 月到常州市第二人民醫(yī)院口腔科就診的41 例均存在嚴(yán)重下頜牙槽嵴吸收的無牙頜患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（21 例）和對照組（20 例）。 觀察組中，男11 例，女 10 例；年齡 57~78 歲，平均（63.5±5.3）歲；下頜牙槽嵴Ⅲ類16 例，Ⅳ類5 例。 對照組中，男10 例，女 10 例；年齡 55~75 歲，平均（63.2±3.1）歲，下頜牙槽嵴Ⅲ類15 例，Ⅳ類5 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究通過常州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號[2016]KY329-01），所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均有1 年以上使用總義齒經(jīng)歷， 均自愿選擇改良閉口式印模法或BPS 方法制作總義齒修復(fù)治療；②Atwood 分類[3]為Ⅲ、Ⅳ類；③入選患者身體健康狀況良好，無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，精神心理狀態(tài)正常，分辨能力強；④能夠按時復(fù)診，能獨立完成調(diào)查問卷；⑤開口度及張口型基本正常，口內(nèi)軟硬組織無明顯異常，唾液分泌正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能配合信息采集；②頜骨關(guān)系異常， 患有嚴(yán)重的口腔黏膜疾病； ③患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；④患有精神科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

Atwood 牙槽嵴分類法[3]。 Ⅰ類：高圓形牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度和寬度均足夠。 Ⅱ類：低圓形牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度和寬度均呈中度吸收。 Ⅲ類：刃狀牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度呈中、重度吸收，寬度呈重度吸收。 Ⅳ類：低平狀或凹型牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度與寬度均重度吸收或吸收達基骨及基骨以下。

1.2 方法

觀察組采用改良閉口式印模法制作總義齒。選擇大小合適的無牙頜托盤，3M 硅橡膠（3M ESPE Dental Products，USA）重體材料制作個別托盤，此步驟要注重肌功能的修整，然后用3M 硅橡膠高流動性輕體材料制取二次印模，超硬石膏灌注印模。 使用正中托盤初步取得正中關(guān)系并上牙合架。 光固化樹脂制作暫基托，上頜根據(jù)牙弓大小用全口預(yù)成牙列排牙，下頜暫基托以蠟堤維持垂直距離。 復(fù)診：①將上下頜蠟型戴入口內(nèi)，檢查面部豐滿度，檢驗水平關(guān)系與垂直距離。檢查上頜前牙覆牙合覆蓋是否正常以及牙列中線位置。②在上述面部和口內(nèi)關(guān)系等方面檢驗均良好后，則需要再次確認(rèn)基托伸展范圍， 將暫基托邊緣縮小1.5~2.0 mm，對牙槽嵴上承受力差的部位需要預(yù)先進行緩沖和打孔。 用3M 硅橡膠輕體制取閉口式終印模，囑患者在正中頜位做正常咀嚼力咬合以及發(fā)“i/u”音，以此來進行主動肌功能整塑，然后灌注模型。 按照檢驗后的頜位關(guān)系重新上牙合架，選用登士柏舌側(cè)集中牙合排牙，加工充膠完成。

對照組采用BPS 法制作總義齒。使用BPS 全套工具（義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登）[4]。 利用Accu-dent無牙頜初印托盤取得初印模，制作個別托盤，配套印模材料制取閉口式終印模，進行主動肌功能整塑。 利用哥特式弓與面弓聯(lián)合記錄并轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，上牙合架用登士柏舌側(cè)集中牙合排牙，加工充膠制作完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的主觀滿意度以及修復(fù)后3、6 個月咀嚼效能。

①患者主觀滿意度評價。總義齒滿意度包括5 項內(nèi)容：美觀程度、舒適度、咀嚼功能、語言功能和固位功能[5-7]。 各項內(nèi)容分3 個等級，滿意率=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，評分細則見表1。

表1 總義齒滿意度分級

②咀嚼效能的檢測[8-10]。 兩組患者在佩戴總義齒3、6 個月時復(fù)診并進行咀嚼效能的測定，囑每位患者將5.0 g 去皮熟花生在口內(nèi)咀嚼30 s， 不能吞咽咀嚼物，收集口腔內(nèi)及義齒表面的咀嚼物，用蒸餾水沖洗口腔及義齒， 所有的咀嚼物及沖洗液回收于燒杯內(nèi)，加蒸餾水稀釋至1000 ml，攪拌1 min，再靜置2 min，在上1/3 懸濁液中，用刻度吸管吸取5 ml 置于比色皿中，以蒸餾水為對照，利用752N 型紫外分光度計，測定波長為590 nm 時的吸光度值， 測定3 次后取平均值，測定的吸光度值即代表咀嚼效能，吸光度值越大，說明咀嚼效能越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3 個月內(nèi)佩戴總義齒不適復(fù)診情況的比較

41 例患者在佩戴總義齒的過程中均未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)肌肉不適及異物感，未發(fā)生口角炎及義齒性口炎。觀察組和對照組分別有1 例和2 例患者戴義齒當(dāng)日由于黏膜壓痛進行了調(diào)改，調(diào)改完成后沒有再因為其他不適進行復(fù)診調(diào)改。患者復(fù)診的主要原因是使用總義齒的過程中出現(xiàn)了黏膜壓痛、脫位及翹動等現(xiàn)象。 其余38 例患者平均調(diào)改次數(shù)達到2.5 次，其中經(jīng)過3 次及以上復(fù)診調(diào)改的患者，觀察組8 例（38%），對照組7 例（35%），兩組經(jīng)過3 次及以上復(fù)診調(diào)改的患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者主觀滿意度的比較

兩組的主觀滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者主觀滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者咀嚼效能的比較

修復(fù)后3、6 個月，兩組的組間和組內(nèi)咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組患者咀嚼效能的比較（）

表3 兩組患者咀嚼效能的比較（）

組別 修復(fù)后3 個月 修復(fù)后6 個月 t 值 P 值觀察組（21 例）對照組（20 例）t 值P 值0.5895±0.0284 0.6180±0.0571 0.4419 0.6605 0.5633±0.0217 0.5865±0.0411 0.4105 0.6858 0.5268 0.4304 0.6042 0.6715

3 討論

良好的固位性和穩(wěn)定性是總義齒行使功能的前提條件，也能提高義齒行使咀嚼功能的效率[11]。 如何提高無牙頜患者總義齒的固位性及穩(wěn)定性是臨床上經(jīng)常遇到的問題， 也是困擾口腔修復(fù)醫(yī)師的難題之一。 近年來，BPS 法為修復(fù)牙槽嵴嚴(yán)重吸收的無牙頜患者創(chuàng)造了條件。BPS 法是生物功能性活動義齒修復(fù)系統(tǒng)，以實現(xiàn)義齒形態(tài)與功能的統(tǒng)一以及維護口頜系統(tǒng)的長期健康為目標(biāo)[12]，通過增加義齒與牙槽嵴頂?shù)慕佑|面積使患者佩戴更為舒適，從而較傳統(tǒng)法制作的總義齒取得更高的滿意度[13]。 但BPS 法程序繁雜，技術(shù)敏感性強，費用高，椅旁操作時間相對較長，且需要醫(yī)生與患者以及醫(yī)生與技師之間的充分溝通和良好配合[14]，它尚不能被廣泛的接受。 原閉口式印模法操作復(fù)雜，而且對牙槽嵴低平的患者無法取得良好的修復(fù)效果，患者佩戴的義齒難以固位，滿意度欠佳。結(jié)合上述情況，本研究對傳統(tǒng)閉口式印模進行改良，旨在探索更為優(yōu)良的印模法。

以往對傳統(tǒng)閉口式印模法的改良包括從印模材料，印模方式方面的改進。 本研究采用的改良閉口式印模法在原閉口式印模法的基礎(chǔ)[15-17]上進行了創(chuàng)新。首先，患者在自主咀嚼運動狀態(tài)下，一次完成印模邊緣的整塑，相對而言操作簡單。 第二，確定垂直距離時不用為了預(yù)留2 mm 印模材料的空間而反復(fù)操作，主承托區(qū)終印模組織面印模材厚度小于0.5 mm，對垂直距離的影響較小。 第三，制取終印模前縮小暫基托邊緣， 對牙槽嵴上牙合力承受力差的部位預(yù)先緩沖、打孔或開窗[18-19]。患者在不受外界干擾，自主咀嚼運動下制取終印模。 多余的印模材料從這些部位溢出，確保了整個牙槽嵴上牙合力均勻的分布，大大減少了義齒在行使功能的過程中由于應(yīng)力集中而產(chǎn)生壓痛的概率[20-21]。 溢出的印模材料在暫基托表面形成一個良好的基托外形，能更好地適應(yīng)患者的口腔形態(tài)。第四，本研究采用了硅橡膠逐層印模法制取初印模，確保能在準(zhǔn)確的模型上制作個別托盤，患者在接近功能狀態(tài)下制取終印模，從而保證了終印模的精確性[22-23]。

研究表明[5，14]，無牙頜患者佩戴總義齒在 3 個月內(nèi)常因為黏膜壓痛、義齒松動，翹動等復(fù)診調(diào)改，因此患者滿意度在不斷變化；3 個月后義齒使用趨于穩(wěn)定，滿意度變化非常小，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究選擇佩戴義齒3、6 個月兩個時間點來進行主觀滿意度評價及咀嚼效能評價，從而更加準(zhǔn)確、真實地反映患者對義齒的主觀評價和義齒的修復(fù)質(zhì)量，評價更加有實際意義。本研究結(jié)果顯示，兩組的主觀滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示改良閉口式印模法能獲得和BPS 法一樣的臨床效果， 使患者獲得良好的舒適度和滿意度。 可能的原因是，改良閉口式印模法能獲得與BPS 相似的印模精確性， 使得制作出來的義齒能獲得足夠的固位力與穩(wěn)定性，從而都獲得了滿意的臨床效果。咀嚼效能是衡量義齒咀嚼功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，義齒使用過程中咀嚼效能的變化也是義齒功能狀態(tài)的體現(xiàn)[24-27]。 本研究中，41 例患者都進行了舌側(cè)集中牙合總義齒修復(fù)，采用吸光度法進行兩組患者佩戴義齒3、6 個月咀嚼效能的測定，根據(jù)義齒咀嚼效能的檢測結(jié)果分析患者咀嚼功能的恢復(fù)情況。此方法獲得的數(shù)值， 具有相對標(biāo)準(zhǔn)的可比性和可重復(fù)性，能比較準(zhǔn)確地反映患者的咀嚼功能。 本研究結(jié)果顯示，修復(fù)后3、6 個月，兩組的組間和組內(nèi)咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 舌側(cè)集中牙合總義齒是一種改良的總義齒牙合型，不僅提高了義齒的穩(wěn)定性和患者的咀嚼效能，還保護了牙槽嵴[28]。 舌側(cè)集中牙合在總義齒修復(fù)低平牙槽嵴中較解剖式牙合具備更高的臨床價值, 值得采用[29]。

改良閉口式印模法在臨床操作中步驟少，有效縮短了椅旁時間，操作簡單，技術(shù)敏感性低，易于掌握。但也存在不足之處，改良閉口式印模法使用正中托盤獲得牙合位關(guān)系，相比傳統(tǒng)使用面弓的方式來說，獲得的水平頜位關(guān)系可能存在偏差。

綜上所述， 下頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收的無牙頜患者，采用改良閉口式印模法和BPS 法進行總義齒修復(fù)均獲得了較好的修復(fù)效果， 改良閉口式印模法印模準(zhǔn)確，操作簡單，可以作為下頜牙槽嵴重度吸收患者的一種常規(guī)印模方法， 相對于BPS 法可在臨床應(yīng)用上更為廣泛推廣。 本研究樣本量相對較少，觀察周期相對較短，該技術(shù)尚處于探索階段，其臨床實用性和長期隨訪效果還有待進一步研究。