圍手術期護理在先天性腸閉鎖中的應用效果

薛瑞云 吳麗娟 黃文華

福建省婦幼保健院小兒外科，福建福州 350001

先天性腸閉鎖是新生兒嚴重的消化道畸形，是新生兒腸梗阻的重要原因，多見于早產兒、低體重兒，從十二指腸到結腸均可發生[1]。 臨床表現以腹脹、便秘、嘔吐多見，且癥狀發生時間、嚴重程度與患兒閉鎖分型關聯密切。此外，患兒還常伴發其他畸形及并發癥，術前并發癥的治療和護理，直接影響著預后[2]。 近來，隨著新生兒外科手術、 麻醉水平提高和新生兒監護、腸外營養技術發展，腸閉鎖的治愈率雖逐步提高[3]，但患兒術后康復緩慢、并發癥發生率和二次手術率較高等問題仍舊普遍。本研究選擇福建省婦幼保健院收治的113 例先天性腸閉鎖患兒為研究對象，探討先天性腸閉鎖患兒的圍手術期護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015 年 12 月至 2020 年 12 月福建省婦幼保健院收治的113 例先天性腸閉鎖患兒作為研究對象，采用患兒入院日期單雙號分為對照組（n=56）和觀察組（n=57）。 對照組中，男 40 例，女 16 例；胎齡 32～42 周，平均（37.9±1.6）周；出生體重 1400～4100 g，平均（2895.7±536.1）g；腸閉鎖部位為十二指腸 13 例，空腸 15 例，回腸 26 例，結腸 2 例。 觀察組中，男 40 例，女 17 例；胎齡 32～42 周，平均（37.8±1.7）周；出生體重1500～4100 g，平均（2897.2±536.5）g；腸閉鎖部位為十二指腸 13 例，空腸 15 例，回腸 27 例，結腸 2例。 兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得福建省婦幼保健院醫學倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

對照組家長，男 30 例，女 26 例；年齡 22～36 歲，平均（28.64±5.63）歲；受教育程度：高中 3 例，大專 27例，本科及以上26 例。觀察組家長，男29 例，女28 例；年齡 21～36 歲，平均（28.65±5.61）歲；受教育程度：高中2 例，大專28 例，本科及以上27 例。兩組家長的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患兒均確診為先天性腸閉鎖，符合診斷標準，具體如下，可見嘔吐、腹脹、排便病情，X 線平片可見腹部液平面、擴大腸曲，且其余腸腔無空氣[4]；②患兒臨床資料完整。排除標準：①合并重要臟器功能不全患兒；②合并血液系統疾病、免疫系統疾病患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療 兩組采用胃空腸吻合手術治療，具體如下。常規切口，選擇空腸吻合段，縫合系膜間隙，而后選擇胃前壁吻合口， 縫合吻合口后壁外層， 切開胃壁、腸壁，縫合吻合口后壁內層及吻合口前壁內外層。

1.2.2 護理 對照組采用常規護理，具體措施如下，給予家長常規口頭宣教、指導家長正確喂養、出院指導等。

觀察組采用圍手術期護理，具體措施如下。 ①術前護理：本組病例為急診入院，由于腸梗阻，患兒有不用程度的嘔吐、脫水、電解質紊亂、低溫等癥狀，一但診斷明確，盡快手術治療，但術前并發癥不容忽視，充分的術前準備是麻醉和手術順利保障，將患兒置予新生兒輻射床保暖，溫度設置36～37℃，室溫維持在24～26℃，保持患兒體溫穩定，抬高床頭15°呈斜坡位，保持呼吸道通暢，必要時給氧，行胃腸減壓，建立靜脈補液，糾正水、電解質紊亂，個別脫水嚴重患兒在糾正脫水后再抽血術前檢查，避免血液濃縮加重貧血，影響手術。 新生兒手術家屬顧慮重重，適當心理護理取得配合。②術中護理：新生兒體表面積相對大，體溫調節中樞發育不完善，易受外界溫度影響，低溫會至麻醉過深，影響手術[5]，手術室的室溫應保持在28℃，有條件手術床用升溫毯， 避免因消毒皮膚降低體溫，巡回護士巡回注意預防燙傷， 患兒手術為被迫體位，骨突部位注意加軟墊，預防壓瘡，尤其頭部。麻醉前盡可能靜脈中心置管，既保證術中輸液，又為術后腸內營養提供便利。 ③術后護理：a. 新生兒重癥監護室（neonatal intensive care center，NICU）監護.術后從手術室直接送NICU 監護，患兒取平臥位，置新生兒輻射床保暖，體溫36.5°C。 細致檢查患兒皮膚、管道，確保皮膚完整，管道在位與通暢，做好與麻醉師的交接。b.呼吸管理。 常規呼吸機輔助通氣，設置參數遵醫囑。觀察患兒自主呼吸是否與呼吸機同步， 注意管道護理，避免托管、堵管。 記錄各種呼吸機參數，結合患兒生命體征數據，以判斷患兒異常狀態，如異常，及時上報處理。 患兒自主呼吸恢復應適時撤機，撤機后改為頭罩給氧，監測患兒的脈搏、呼吸、血壓、末梢循環、意識狀態，穩定后回兒外科病房繼續治療。 c.切口觀察。注意觀察切口滲血滲液情況，有活動性滲血及時報告醫生。d.觀察生命體征。患兒回歸病房后，護理人員監測患兒體征數據，如神色、體溫、哭聲等，持續24 h 心電監護心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，準確、客觀、真實記錄在護理記錄單。 e.保持呼吸道通暢。 撤除呼吸機，因氣管插管，患兒多存在呼吸道充血水腫狀況，氣管內分泌物質增多，痰液聚集，易導致窒息[6]。術后第2天可搖高輻射床15°，氧氣霧化吸入，稀釋分泌物配合拍背有利分泌物排出，床邊備好吸痰器，必要時吸痰。f.維持有效胃腸減壓。 術后保留胃管5～7 d，十二指腸空腸閉鎖腸蠕動功能恢復較慢，一般12～14 d，最晚21 d，有效減壓可減輕腹脹，有利切口和吻合口愈合，保持通暢且妥善固定， 每2 小時觀察引流液量情況，若引流液排出不暢， 由護理人員協助排痰 （注射器抽吸），但注意排痰時動作輕柔，以免損傷患兒胃腸道黏膜。 觀察痰液性質、排出量，避免胃管扭曲及受壓。 每日更換負壓吸引球并保持負壓，加強口腔護理，預防感染。g.其他引流管的護理?；純盒g后有導尿管，腹腔引流管，尿量是判斷患兒補液量是否足夠重要標志[7]，一般新生兒每小時尿量需滿足＞1 ml/kg， 尿量減少應排除管路堵塞，故應保持尿管通暢，準確記錄24 h 出入量，進出均衡。腹腔引流管應觀察顏色、性質以了解病情。 h.靜脈輸液及腸外靜脈營養。 患兒術后禁食時間較長，且部分患兒發生短腸綜合征，無法自行獲取機體運轉所需營養，需靜脈營養支持，以促進患兒康復。 靜脈營養液通常由配置中心遵照醫囑配置，使用輸液泵24 h 持續深靜脈輸注，保證患兒營養需求，也有利于切口愈合，降低感染機會。輸液中，加強巡視及時處理異常情況， 有中心靜脈置管應每日評估穿刺點，做好護理，出現異常及時處理。營養期每周測體重2 次，查血常規、生化 1～2 次，了解肝腎功、血糖、血脂、電解質情況。i.密切觀察腸道功能及飲食喂養與健康宣教?；純焊亻T排氣排便后，停胃腸減壓，即可試喂少量5%葡萄糖，每2 小時1 次，無嘔吐可改配方奶。由于新生兒免疫力低下，腸道手術后消化吸收功能下降，腸道不耐受，出院后造成營養不良，尤其是早產兒、低體重兒，建議腸內營養，可選擇藹兒舒喂養，每2 小時1 次，每周測體重1 次，3 個月后根據生長發育情況，再過渡到普通奶粉。出院后遵醫囑定期隨訪，告知咨詢電話回答家長有關問題， 了解患兒生長發育、近期療效、遠期生存質量等。觀察患兒腹部腹脹、肛門排氣及排便等指標， 評估患兒胃腸道功能恢復狀況。術后1～2 d 后，用開塞露塞肛以刺激腸蠕動。j.預防感染。 患兒免疫力低下，抵抗力差，尤其是早產兒、低體重兒，置新生兒房間，限制陪伴和探視人員，病房每日早晚通風1 h，注重手衛生，遵照無菌操作條例。 做好患兒臀部護理，及時更換尿布，每日擦澡1 次，保持皮膚清潔，第2 小時翻身拍背，預防墜積性肺炎和壓瘡。

兩組均連續護理1 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的護理效果、并發癥發生率、二次手術率、住院時間，并分析患兒家長對護理的滿意度。

①護理效果：分為顯著、有效、一般三項。顯著：患兒痊愈，無并發癥發生；有效：患兒癥狀明顯改善，術后并發癥發生，但經處理后恢復；一般：患兒癥狀無明顯改善，甚至死亡；總有效率=（顯著+有效）例數/總例數×100%。 ②并發癥包括應激性潰瘍大出血、持續腸梗阻。 ③采用醫院自制滿意度調查問卷，對護理的效果、護理態度、并發癥、家長主觀感受等內容提問，信度系數 Cronbach′s α=0.834，總分 100 分，問卷回收率100.00%（發放 113 份、收回 113 份），以分值劃分：非常滿意（90～100 分），基本滿意（60～89 分），不滿意（0～59 分）三項，滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據， 計量資料以均數±標準差（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理效果的比較

觀察組的護理總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組護理效果的比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組二次手術率、住院時間的比較

觀察組的二次手術率低于對照組，觀察組的住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組二次手術率、住院時間的比較（）

表3 兩組二次手術率、住院時間的比較（）

組別 二次手術 住院時間（d）對照組（n=56）觀察組（n=57）χ2/t 值P 值12（21.43）0 13.6655 0.0000 18.22±2.63 11.25±1.42 17.5715 0.0000

2.4 兩組家長護理滿意度的比較

觀察組家長的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 4）。

表4 兩組患兒家長護理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

先天性腸閉鎖是新生兒常見的腸梗阻原因之一[8]，而手術是唯一的治愈方法，但患兒年歲較少，難以主動配合手術相關操作，圍手術期護理至關重要。

本研究結果顯示，觀察組的護理總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 提示在先天性腸閉鎖患兒圍手術期采用圍手術期護理效果顯著。這可能是圍手術期護理注重患兒術前、術中、術后的全程護理。入院后完善術前準備，入院即置于輻射床，為患兒做好保暖護理。 胃腸減壓需在患兒入院后進行。 研究表明，胃腸減壓能改善腸壁血液供應，緩解腹脹，輔以有效引流，還可減輕胃腸道過度膨脹，改善患兒呼吸、嘔吐等癥狀，避免術后由于誤吸導致的窒息及呼吸系統感染加重病危因素[9-10]。 予以禁食、糾正水、電解質紊亂，糾正水電解質失調，完善各項術前檢查等，提高手術效果，促進患兒康復[11]。

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，觀察組的二次手術率低于對照組，觀察組的住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；提示圍手術期護理可減少患兒術后并發癥發生，促進康復。 可能是因為圍手術期護理術后護理措施細的緣故：首先，新生兒機體發育不完善， 體溫調節中樞尚未發育良好，皮下脂肪較薄，散熱快，體溫易受周圍環境影響而改變，術間還給予患兒全身麻醉，麻醉藥物可抑制體溫調節中樞，增加患兒低體溫癥發生率[12]。 有研究表明，若患兒溫度過低，易發生硬腫癥。 而術中嚴格做好患兒保溫措施，監測患兒體溫，于術后使用輻射床穩定患兒體溫[13]。 其次，新生兒機體功能尚未發育成熟，加之手術對機體損傷，體內環境不穩定，易出現電解質紊亂[14]。故術后護理人員監測患兒電解質，及時糾正。良好的新生兒重癥監護條件，有效的呼吸支持，及早合理的腸內、腸外營養支持，促進腸道功能恢復，降低并發癥發生，以促進患兒的康復。出院時必要喂養、衛生知識及腸梗阻的早期癥狀，出現異常及早就診，按時隨訪缺一不可，要求護理人員除了具備熟練的專業知識外，還具備高度的愛心、細心、耐心和責任心。 觀察組的家長護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示患兒家長對圍手術期護理的認可，這與張穎等[15]的研究結果相同。

綜上所述，對先天性腸閉鎖手術治療患兒使用有效圍手術期護理效果顯著， 可減少患兒并發癥發生，促進康復，且患兒家長對該護理模式認可度高，值得臨床推廣。