基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)對腦癱患兒精細(xì)運動功能及依從性的影響

李 進 尹兵兵 楊 穎 李潤潔

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）小兒神經(jīng)康復(fù)科，遼寧大連 116037

腦癱全稱腦性癱瘓，是指嬰兒出生前到出生后一個月內(nèi)腦發(fā)育早期，由于多種原因?qū)е碌姆沁M行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙以及姿勢異常，還伴有智力低下、癲癇、感知覺障礙、語言障礙及精神行為異常等，是引起小兒機體運動殘疾的主要疾病之一。研究顯示，世界范圍內(nèi)，腦癱患兒的發(fā)病率為1%~5%，而中國的腦癱患兒發(fā)病率為2.5%[1]。目前，醫(yī)學(xué)界對于痙攣性腦癱患兒尚無有效的治療方法，多以訓(xùn)練治療促進患兒各系統(tǒng)功能的恢復(fù)發(fā)育，減輕其傷殘程度， 并盡可能糾正其異常姿勢為主要治療目標(biāo)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過語言訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等手段促進腦癱患兒恢復(fù)，但是訓(xùn)練方式單一，難以全面滿足腦癱患兒的康復(fù)需求，干預(yù)范圍存在限制性。受疾病影響，腦癱患兒在與其他兒童交往和娛樂時， 存在諸多障礙，易產(chǎn)生挫敗感，進而引起沮喪等負(fù)面情緒，降低患兒的積極性[2]。游戲作為一種全球性通用的兒童語言，是患兒的最佳學(xué)習(xí)途徑之一。基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)通過游戲設(shè)計，將康復(fù)干預(yù)的過程寓教于樂，更有針對性地為腦癱患兒提供康復(fù)方案[3-4]。本研究旨在探討基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)對腦癱患兒精細(xì)運動功能、依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）2018 年3月至2020 年5 月收治的60 例腦癱患兒，按隨機數(shù)字表法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男17 例，女 13 例；年齡 2~7 歲，平均（4.57±1.33）歲；腦癱類型：痙攣型11 例，手足徐動型3 例，強直型5 例，震顫型4 例，肌張力低下7 例。觀察組中，男16 例，女14 例；年齡 2~7歲，平均（4.67±1.24）歲；腦癱類型：痙攣型 10 例，手足徐動型4 例，強直型6 例，震顫型5例， 肌張力低下5例。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒腦性癱瘓診療指南探討》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②能夠扶站、獨立站立及行走者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官疾病者；②擁有下肢矯形外科手術(shù)史者；③合并癲癇者；④入組前6 個月內(nèi)接受過對本研究產(chǎn)生影響的治療者等；⑤殘疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患兒采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練， 主要包括心理護理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、定期開展健康宣講、向腦癱患兒家屬發(fā)放健康教育手冊等， 康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容如下：①采用“一對一”的個性化訓(xùn)練模式，對患兒進行語言訓(xùn)練；②進食訓(xùn)練，根據(jù)患兒病情差異，為其制定個性化的進食方法鍛煉方案，訓(xùn)練其吞咽進食功能；③運動功能，評估患兒體質(zhì)、運動發(fā)育水平，并據(jù)此為其制定科學(xué)、合理的運動訓(xùn)練方案。 康復(fù)鍛煉時間為40 min/次，鍛煉頻率1 次/d。 觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)，具體內(nèi)容包括：①功能性游戲，根據(jù)腦癱患兒的運動發(fā)育水平、學(xué)習(xí)目標(biāo)，為其設(shè)計一款游戲，注意控制運動節(jié)奏以及速度，如借助球類、攀爬類道具設(shè)計游戲，協(xié)助患兒進行翻身、起坐、爬行等動作訓(xùn)練，提高其肌力及平衡能力，借助拼圖游戲、抓握圓木棒鍛煉、串珠子鍛煉等動作，矯正腦癱患兒手指內(nèi)收，提高患兒手指作精細(xì)動作的能力。②感性游戲，利用軟毛刷、轉(zhuǎn)椅等提高腦癱患兒的感覺發(fā)育，設(shè)計以看、摸、聞、聽等為主的感知性游戲，提高患兒的整體發(fā)育水平。③認(rèn)知性游戲，認(rèn)識事物的局部及整體特征，通過訓(xùn)練注意力、學(xué)習(xí)概念型的知識、強化記憶力，促進語言表達(dá)的訓(xùn)練，增加學(xué)習(xí)的趣味性，調(diào)動腦癱患兒的學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到開發(fā)智力的目的，提高其認(rèn)知水平。④誘導(dǎo)訓(xùn)練游戲，利用巴氏球游戲訓(xùn)練法， 緩解腦癱患兒的肌肉痙攣狀態(tài)，激活其平衡能力。根據(jù)患兒的病情進展程度、智力發(fā)育水平，采用不同的手法，從前、后、左、右等多個方向壓晃巴氏球體進行訓(xùn)練。 針對年齡較小的腦癱患兒，借助vojta 療法，誘導(dǎo)患兒進行反射性翻身、腹爬等康復(fù)訓(xùn)練，促進正常運動發(fā)育功能恢復(fù)，以上游戲時間為 30 min/次，1 次/d。

兩組均持續(xù)干預(yù)6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒干預(yù)前后生活自理能力、粗大運動功能：采用殘疾兒童生活自理能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]進行評價，一共包括 9 個項目，分值范圍為0~100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒生活自理能力越強；采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）[7]進行評分， 一共包括 10 個項目，分值范圍為0~100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒粗大運動功能越強。 ②比較兩組患兒干預(yù)前后精細(xì)運動功能， 采用腦性癱瘓患兒精細(xì)運動功能測試量表（fine motor function measure，F(xiàn)MFM）[8]進行評分，主要包括精細(xì)運動能力值（總分100 分）、視覺追蹤能力（總分20 分）、上肢關(guān)節(jié)活動能力（總分 30 分）、抓握能力（總分 30 分）、操作能力（總分 40 分）、手眼協(xié)調(diào)能力（總分50 分），分?jǐn)?shù)越高，提示患兒精細(xì)運動功能越強。③比較兩組患兒干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性，采用自擬調(diào)查問卷量表進行評估（量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.887，回收率為100%），包括參與家庭康復(fù)訓(xùn)練、試聽課、運動功能鍛煉、趣味性活動、整體性訓(xùn)練等項目，分值范圍為0~100 分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后ADL、GMFM 評分的比較

干預(yù)前兩組患兒ADL、GMFM 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組 ADL、GMFM 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒干預(yù)前后ADL、GMFM 評分的比較（分，）

表1 兩組患兒干預(yù)前后ADL、GMFM 評分的比較（分，）

與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) ADL干預(yù)前 干預(yù)后GMFM干預(yù)前 干預(yù)后對照組觀察組t 值P 值30 30 45.36±5.87 44.58±6.14 0.503>0.05 53.79±8.61a 64.43±9.67a 4.501<0.05 52.35±8.15 53.97±8.49 0.754>0.05 69.53±8.54a 76.44±9.76a 2.918<0.05

2.2 兩組患兒干預(yù)前后FMFM 評分的比較

干預(yù)前兩組患兒FMFM 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組精細(xì)運動能力值、視覺追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力評分均高于干預(yù)前， 且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組患兒干預(yù)前后FMFM 評分的比較（分，）

表2 兩組患兒干預(yù)前后FMFM 評分的比較（分，）

與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 精細(xì)運動能力 視覺追蹤能力 上肢關(guān)節(jié)活動能力 抓握能力 操作能力 手眼協(xié)調(diào)能力對照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后55.76±12.42 63.75±8.98a 10.32±1.26 14.32±1.63a 18.15±4.36 22.64±4.35a 15.32±2.48 20.18±1.63a 22.33±8.59 27.58±5.94a 29.56±9.47 35.46±8.32a t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值56.39±12.48 72.43±8.09a 0.196>0.05 3.933<0.05 9.87±1.46 18.94±1.03a 1.278>0.05 13.124<0.05 18.37±4.49 26.66±3.21a 0.193>0.05 4.073<0.05 15.13±2.35 25.34±1.55a 0.305>0.05 12.565<0.05 22.47±8.37 32.96±5.25a 0.064>0.05 3.717<0.05 29.38±9.55 41.25±8.63a 0.073>0.05 2.646<0.05

2.3 兩組患兒干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性的比較

干預(yù)前兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組參與家庭康復(fù)訓(xùn)練、參加試聽課、參加運動功能鍛煉、參加趣味性活動、參加整體性訓(xùn)練依從性均高于干預(yù)前，且觀察組的康復(fù)鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性的比較（分，）

表3 兩組患兒干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性的比較（分，）

與本組干預(yù)前比較，aP<0.05

組別 參與家庭康復(fù)訓(xùn)練 參加試聽課 參加運動功能鍛煉 參加趣味性活動 參加整體性訓(xùn)練對照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后44.53±5.64 70.36±8.84a t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值45.68±5.85 78.97±8.85a 0.775>0.05 3.770<0.05 50.35±5.74 68.35±5.49a 50.46±5.81 78.37±5.64a 0.074>0.05 6.973<0.05 42.37±10.39 69.35±10.37a 41.69±10.38 78.83±11.25a 0.254>0.05 3.394<0.05 51.38±6.41 72.32±8.46a 50.35±6.18 81.95±8.35a 0.634>0.05 4.437<0.05 48.32±5.95 65.39±8.43a 48.43±5.86 78.54±8.98a 0.072>0.05 5.848<0.05

3 討論

腦癱是兒童未成熟大腦在各種原因的作用下到導(dǎo)致發(fā)育不全，以致肌肉關(guān)節(jié)對來自大腦的指令無法很好完成， 從而出現(xiàn)運動障礙和異常姿勢等癥狀，對兒童的智力及語言發(fā)展均會形成巨大影響[9]。 腦癱具有康復(fù)速度慢、致殘率高等特點，不僅給患兒的肢體功能造成嚴(yán)重缺陷，降低其生活質(zhì)量，還給患兒家庭、社會帶來沉重的精神、經(jīng)濟壓力[10]。 腦癱發(fā)病后，通常需要終身介入干預(yù)，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練旨在提高患兒的語言表達(dá)與肢體活動度，降低殘疾概率，但是治療過程過多為單一機械性重復(fù)訓(xùn)練，無法有效協(xié)調(diào)大腦與身體機能的統(tǒng)一，部分患兒無法得到重點照護，不能保證治療的有效性[11]。

在腦癱患兒的康復(fù)干預(yù)中，激發(fā)患兒動機是影響康復(fù)干預(yù)效果的關(guān)鍵之一，基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)是一種新型的康復(fù)訓(xùn)練模式，通過游戲的形式進行康復(fù)鍛煉，可有效避免患兒面對挫折的沮喪感，提高積極性[12]。 在具體康復(fù)過程中，將功能性游戲、感性游戲、認(rèn)知性游戲等引入訓(xùn)練，通過球類、攀爬類游戲，促進患兒完成基礎(chǔ)的翻身、起坐、爬行等動作，有效提高其肌力、促進平衡能力[13]。 針對腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練， 應(yīng)以盡可能發(fā)展腦癱患兒的生活能力為重點，使其經(jīng)過訓(xùn)練后，具有獨立生活的能力，基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)將抽象的教育內(nèi)容，以生動、直觀的形式呈現(xiàn)，滿足腦癱患兒的好奇心，提高專注力，促進其情感、意志、人格的完善[14-15]。 通過 vojta 療法，對年齡較小的患兒進行腹爬等訓(xùn)練，緩解肌肉緊張，促進運動功能恢復(fù)，進而提高生活能力和粗大運動功能[16]。 此外， 基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)將游戲與康復(fù)結(jié)合，提高患兒及其家長的接受度，通過感性游戲，激發(fā)腦癱患兒的情感表達(dá)和想象力，提高患兒的認(rèn)知功能。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組ADL、GMFM 評分高于對照組，且觀察組參與家庭康復(fù)訓(xùn)練、參加試聽課、參加運動功能鍛煉、參加趣味性活動、參加整體性訓(xùn)練依從性評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)可有效改善腦癱患兒的生活能力，促進粗大運動功能恢復(fù)，提高康復(fù)干預(yù)的依從性。 腦癱患兒受神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善影響，動作難以協(xié)調(diào)，完成動作的難度高，完成度差，訓(xùn)練中易產(chǎn)生厭煩情緒。 超過半數(shù)的腦癱患兒存在觸覺分辨障礙，因此無法完成精細(xì)動作。 針對患兒的疾病特點，基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)通過多種途徑予以患兒刺激，通過提高其認(rèn)知功能，增強感覺信息的輸入，進而提高視覺辨別能力，通過拼圖游戲、串珠子游戲，矯正患兒的畸形手指，提高靈活度，增強自我功能能力[17-18]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組精細(xì)運動能力值、視覺追蹤能力、上肢關(guān)節(jié)活動能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 提示相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)可有效提高腦癱患兒的精細(xì)運動功能。

綜上所述，腦癱患兒應(yīng)用基于游戲為主的康復(fù)干預(yù)可有效促進生活自理能力恢復(fù)， 改善粗大運動、精細(xì)運動功能，同時提高康復(fù)訓(xùn)練依從性，但是本研究樣本量不足， 難以代表研究對象的整體情況，且未進行隨訪，還需經(jīng)過大樣本量、多中心的長期隨訪研究。