經尿道前列腺剜除術中預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜方法對患者術后尿控的影響

曾憲有 李秋水 肖文興

井岡山大學附屬醫院泌尿外科，江西吉安 343000

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病。研究顯示，50 歲以上男性前列腺增生發病率約為25%，60 歲以上的發病率可達67%[1]。微創手術是良性前列腺增生治療的重要方式，經尿道前列腺電切術屬于當前公認的較為理想的手術治療方式。研究顯示，患者無論接受何種外科手術治療，包括傳統的經尿道前列腺電切術及借助各種能量平臺的經尿道前列腺剜除術，術后都有可能發生暫時性尿失禁[2]。隨著醫用設備的發展，經尿道前列腺剜除術成為治療良性前列腺增生的趨勢，并有逐步取代經尿道前列腺電切術成為新的“金標準”之勢[3]。研究顯示，經尿道前列腺剜除術后的尿失禁發生率為16.0%～44.0%[4]，一定程度地限制了臨床的推廣及普及[5]。 因此，尋找經尿道前列腺剜除術中保護患者尿控的方法一直是國內外學者探討的熱點。本課題組前期摸索預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜方法可以降低術后尿失禁發生率，旨在為臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019 年 1 月至 2020 年6 月在井岡山大學附屬醫院進行手術治療的80 例良性前列腺增生患者，根據隨機數字表法分為實驗組（40 例）和對照組（40 例）。 實驗組平均年齡（70.45±6.89）歲，前列腺增生體積（68.83±14.31）ml；對照組平均年齡（70.20±6.01）歲，前列增生腺體積（67.29±15.78）ml。 兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者都符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）》[6]中前列腺增生癥診斷標準及各項手術指征；②術后均接受隨訪。 排除標準：①合并前列腺癌、前列腺炎；②合并膀胱過度活動癥、膀胱逼尿肌無力；③合并膀胱腫瘤；④前列腺手術史；⑤伴神經源性膀胱；⑥伴有尿道狹窄和（或）膀胱頸攣縮；⑦術前已存在任何一種形式的尿失禁；⑧其他不適宜參與本次研究者。 中止與剔除標準：①試驗中出現嚴重不良反應事件和嚴重的并發癥，需采取緊急中止措施的患者；②依從性差，未按規定配合治療。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經井岡山大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組患者均接受經尿道雙極等離子前列腺解剖性剜除術。 對照組先將前列腺解剖性剜除，之后將前列腺尖部尿道黏膜集中到12 點后離斷。 實驗組在剜除前預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜，然后將前列腺解剖性剜除。 具體操作方法中，以精阜為標志點切開精阜近端5~7 點尿道黏膜，精阜旁以鏡鞘擠壓、“撬開”7~9 點增生前列腺與外科包膜界面，7~9 點尿道黏膜與增生前列腺連接點清晰可見，緊貼前列腺尖部將7~9 點尿道黏膜點切開， 同法處理 9~11 點、3~5 點和1~3 點尿道黏膜。 翻轉電切袢180°，貼緊前列腺尖部點切開11～1 點尿道黏膜。此時，已將尿道黏膜（360°）緊貼前列腺尖部精準離斷。沿外科包膜剝離增生的前列腺，以電切袢快速循序切除分隔開的已斷血供的腺體，之后切平、修整外科包膜面尚未剝離的腺體，沖出腺體殘渣，徹底止血，留置F22 三腔導尿管接持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標及評估方法

①比較兩組的圍術期相關指標， 包括總手術時間、腺體剝離時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間。出血量=（沖洗液中血紅蛋白/血液中血紅蛋白）×沖洗液量＋沖洗液中血塊。②比較兩組術后拔除尿管后第24 小時、 術后1 周的尿失禁發生率及尿控恢復時間。③比較兩組患者術前及術后3 個月的國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Scale，IPSS）[7]、生活質量（quality of life，QOL）評分[8]、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（postvoid residual，PVR）等療效指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標的比較

實驗組的總手術時間、腺體剝離時間、術中出血量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較（）

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較（）

組別 例數 總手術時間（min） 腺體剝離時間（min） 術中出血量（ml） 膀胱沖洗時間（h） 尿管留置時間（h） 術后住院時間（d）實驗組對照組t 值P 值40 40 89.56±17.46 90.27±15.09 1.701>0.05 35.19±9.98 34.87±8.78 0.682>0.05 69.57±19.15 70.37±18.70 0.868>0.05 22.61±5.51 23.70±6.04 1.440>0.05 91.70±22.16 89.54±21.28 1.350>0.05 5.97±1.42 6.17±1.50 0.855>0.05

2.2 兩組患者術后尿失禁發生率的比較

實驗組拔除尿管后24 h、1 周的術后尿失禁發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后尿失禁發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者尿控恢復時間的比較

實驗組的術后尿控恢復時間為（8.71±2.17）d，短于對照組的（21.46±5.51）d，差異有統計學意義（t=5.893，P<0.05）。

2.4 兩組患者手術前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標的比較

術前， 兩組患者的 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 個月，兩組患者的 IPSS、QOL、PVR 指標低于治療前，Qmax指標高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 個月進行隨訪，實驗組患者的 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標的比較（）

表3 兩組患者手術前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR 指標的比較（）

組別 IPSS（分） QOL（分） Qmax（ml/s） PVR（ml）試驗組（n=40）術前術后3 個月t 值P 值對照組（n=40）術前術后3 個月t 值P 值21.73±2.50 6.12±2.02 3.002<0.05 5.10±1.03 1.66±0.55 7.173<0.05 8.47±3.03 17.98±2.87 4.587<0.05 105.75±26.17 12.08±3.29 2.996<0.05 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值20.98±1.89 5.97±2.31 3.435<0.05 1.476>0.05 0.856>0.05 5.08±0.99 1.71±0.63 6.869<0.05 0.906>0.05 1.533>0.05 9.08±2.78 18.07±3.21 3.197<0.05 1.061>0.05 1.328>0.05 106.45±28.07 11.84±2.99 4.140<0.05 0.697>0.05 0.686>0.05

3 討論

良性前列腺增生的手術方式多，療效不一，經尿道前列腺電切術是目前臨床中治療良性前列腺增生的金標準，但仍然無法避免切除不徹底、并發癥多等問題，這限制了其在臨床中的廣泛應用。 在此基礎上發展的經尿道前列腺剜除術具有復發率低、腺體摘除徹底、出血少等優點，其有效性和安全性已被國內外學者所證實[9]。許多學者認為，經尿道前列腺剜除術將成為后經尿道前列腺電切術時代治療良性前列腺增生的“金標準”[10]，但經尿道前列腺剜除術后尿失禁的發生率高于經尿道前列腺電切術[11]，是經尿道前列腺剜除術推廣不容忽視的問題。雖然絕大多數尿失禁患者在術后1～3 個月內可恢復尿控，但是尿失禁仍然降低了患者術后的生活質量，在不影響手術療效的基礎上更好地保護尿控成為開展經尿道前列腺剜除手術時研究的熱點[12]。

本研究在前期實踐的基礎上提出經尿道前列腺剜除術中預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜的技術可影響尿控，術后發現尿失禁的發生率降低，尿控恢復時間明顯縮短，具有較好效果。 前列腺剜除術的解剖基礎是增生前列腺腺體擠壓周圍組織，形成“外科包膜”，術中沿著外科包膜分離，完整剜除增生的腺體組織[13]。 在手術操作過程中，國內有學者提出術中預先在精阜近端0.5 cm 環形離斷尿道黏膜技術保護尿控[14]，但本課題團隊發現此預先離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法不夠準確，因為絕大多數前列腺的增生腺體都超過精阜，前列腺尖部尿道黏膜最終離斷部位往往不是預先離斷部位。 基于此，本研究過程中預先采用分段式將前列腺尖部尿道尿膜360°精準離斷，然后再將腺體剜除的技術， 相較于對照組的操作方法，術后兩組患者的總手術時間、腺體剝離時間、腺體切除時間、術中出血量、腺體標本重量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間等數據指標比較并差異無統計學意義，提示預先采用分段式將前列腺尖部尿道尿膜360°精準離斷后再將腺體剜除的方法較傳統操作方法并未增加患者的操作風險。

Anan 等[4]報道經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP） 術后的 24 h尿失禁發生率為16.0%～44.0%，本研究中，實驗組術后24 h 拔除尿管后的尿失禁發生率為17.5%， 明顯低于對照組的32.5%，一方面證實了經尿道前列腺剜除術后尿失禁存在一定的發生率，同時也表明經尿道前列腺剜除術中采用預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法可降低尿失禁的發生率。Nam 等[15]的研究報道， 經尿道鈥激光前列腺剜除術后尿失禁發生率為16.6%。 Hirasawa 等[16]報道，經尿道前列腺剜除術后1周的尿失禁發生率為17.3%。本研究中，實驗組術后1 周的尿失禁發生率為10%，低于對照組的27.5%，同時實驗組的術后尿控恢復時間明顯短于對照組，提示預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法可降低尿失禁發生率，縮短患者尿控的恢復時間，證實預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜方法的優勢。術后3 個月對兩組患者進行隨診，采集兩組患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR 等資料指標比較， 差異無統計學意義 （P>0.05）， 提示經尿道前列腺剜除術術中采用預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜的方法安全有效，這一研究結果與吳進鋒等[17-18]的報道保持一致。 完整保留前列腺尖部尿道黏膜的HoLEP 手術在前列腺剜除開始時就將尿道外括約肌準確定位并保護，避免了剜除手術操作對尿道外括約肌和前列腺尖部尿道的牽拉、撕脫損傷，保留的尿道黏膜沒有與括約肌分離，證實了該法在降低手術難度的同時也取得了很好的保護尿控作用，是一種可行的手術方法。

綜上所述，經尿道前列腺剜除術中采用預先精準離斷前列腺尖部尿道黏膜技術可以更好地保護尿控，降低術后尿失禁的發生率， 縮短術后尿控恢復時間，為臨床治療提供參考。