妊娠期糖尿病與甲狀腺功能減退的相關性分析

黃劍春

廣東省湛江市第四人民醫院婦產科，廣東湛江 518005

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，HT）在臨床中被簡稱為甲減，是十分常見的內分泌疾病之一。 甲減患者的主要表現為體內合成或分泌甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）， 亦或者因為其他相關組織而產生的作用使得整體代謝受到影響而發生改變[1]。 臨床中最常見的HT 兩大類型包括亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism，SHT）及臨床甲減（overt hypothyroidism，OH），屬于全身性的一種低代謝綜合癥[2]。 女性在妊娠期過程中會出現許多不同的病理生理過程，會促使機體的正常代謝及激素發生改變，會隨著妊娠時間的不斷延長而出現甲狀腺功能異常，假如孕婦無法有效的適應這部分生理改變，就會引發甲狀腺功能發生障礙。 所以，臨床中易患甲狀腺疾病的一類主要高危人群就是妊娠女性[3]。相關研究指出，妊娠期甲減跟不良妊娠結局之間存在著十分密切的關系[4]。因此，本研究選取在湛江市第四人民醫院行常規產檢的孕婦664 例，分析甲狀腺功能減退（以下簡稱甲減）與妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）之間的關系，探究其對改善妊娠結局的重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取 2019 年 11 月至 2020 年 11 月在湛江市第四人民醫院行常規產檢的孕婦664 例。所有孕產婦于妊娠中期行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）并檢測甲狀腺功能，依據 OGTT試驗結果及具體的甲狀腺功能將所有孕婦分為3 組，GDM 并甲減的232 例孕婦作為A 組，單純性GDM 的224 例孕婦作為B 組，單純性甲減的208 例孕婦作為C 組。 A 組 232 例，年齡 20～40 歲，平均（31.2±3.6）歲；GDM 診斷孕齡（26.2±3.3）周；甲減診斷孕齡（10.9±5.2）周；平均體重指數（BMI）（26.3±1.9）kg/m2。 B 組208 例，年齡 20～40 歲，平均（31.1±3.9）歲；GDM 診斷孕齡（24.8±2.5）周。 C 組 224 例，年齡 20～40 歲，平均（30.5±3.3）歲；甲減診斷孕齡（15.1±8.6）周。 三組基線數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①A 組及C 組符合臨床中針對甲狀腺功能減退的相關診斷[5]；②A 組及B 組符合臨床中對妊娠期糖尿病的診斷[6]；③均為自然妊娠者；④20～40 歲；⑤既往未合并肝脂代謝異常、家族遺傳疾病、腎功能異常、糖尿病及高血壓等；⑥孕產婦的BMI＞18 kg/m2，＜30 kg/m2；⑦均為在湛江市第四人民醫院定期產檢的孕產婦；⑧臨床產檢資料齊全者。排除標準：①孕產婦在妊娠前已經合并甲減或者GDM； ②妊娠前合并相關代謝性疾病者。 本研究經醫院醫學倫理委員會審批，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測相關甲狀腺功能 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，在常溫環境下約放置2 h之后，離心處理：3000 r/min，離心半徑7 cm，離心15 min，分離得血清，統一待檢。 使用全自動化學發光儀（廠家：貝克曼庫爾特，型號：UniCel DxI 800）檢測游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）及促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）。 抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb） 使用化學發光法檢測。TPOAb＞34 kU/L 為陽性，TGAb＞115 kU/L 為陽性，反之提示為陰性。TGAb 陽性率=TGAb 陽性例數/總例數×100%。 TPOAb 陽性率=TPOAb 陽性例數/總例數×100%。

1.2.2 測定血糖指標 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，抽取口服無水葡萄糖（75 g）1 h后的靜脈血液樣本， 抽取口服無水葡萄糖 （75 g）2 h后的靜脈血液樣本。 將所有血液樣本離心（離心轉速3000 r/min，離心半徑 7 cm，離心 15 min）后保留血清，使用全自動生化分析儀(美國伯樂 V-II)測定空腹狀態下的血糖（fasting blood glucose，FPG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、OGTT 1 h 以及OGTT 2 h 的血糖含量。

1.2.3 測定血脂指標 抽取全部孕婦的12 h 空腹靜脈血液樣本4 ml 左右，在常溫環境下約放置2 h 之后離心處理，3000 r/min，離心半徑 7 cm，離心 15 min，分離得血清，使用全自動生化分析儀檢測低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）及總膽固醇（total cholesterol，TC）水平。

1.3 觀察指標

①比較A 組與C 組的相關甲狀腺指標及血脂指標水平及差異。②比較A 組與B 組的相關甲狀腺指標、血糖指標及血脂指標水平及差異。 ③分析A 組相關甲狀腺指標與血糖指標之間的相關性。④分析C 組相關甲狀腺指標與血糖指標之間的相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.2 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用 t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析使用Spearman 秩相關進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A 組與C 組的相關甲狀腺指標及血脂指標的比較

A 組 FT4水平、FT3水平及 HDL 低于 C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組 TG 水平高于 C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組 TSH、TC、LDL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 1）。

表1 A 組與C 組的相關甲狀腺指標及血脂指標的比較（）

表1 A 組與C 組的相關甲狀腺指標及血脂指標的比較（）

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2.2 A 組與B 組的相關甲狀腺指標、 血糖指標及血脂指標的比較

A 組 HbA1c 水平、TSH 水平、TPOAb 陽性率、TGAb陽性率、TC 水平及LDL 水平高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組 FPG、OGTT 1 h、OGTT 2 h、FT4、FT3、TG、HDL 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表 2）。

表2 A 組與B 組的相關甲狀腺指標、血糖指標及血脂指標的比較（）

表2 A 組與B 組的相關甲狀腺指標、血糖指標及血脂指標的比較（）

組別 例數 FPG（mmol/L）OGTT 1 h（mmol/L）OGTT 2 h（mmol/L）HbA1c（%）TSH（mIU/L）FT4（mIU/L）FT3（mIU/L）TPOAb 陽性[n（%）]TGAb 陽性[n（%）]TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）A 組B 組232 224 t 值P 值5.0±0.6 4.9±0.5 1.454＞0.05 10.1±1.6 9.8±1.7 0.369＞0.05 8.6±1.8 8.5±1.4 0.485＞0.05 5.3±0.6 5.0±0.1 17.452＜0.05 5.2±1.8 2.6±0.5 16.958＜0.05 12.2±1.3 12.0±1.4 1.422＞0.05 3.8±0.6 3.9±0.4 2.742＞0.05 32（13.8）12（5.4）17.042＜0.05 35（15.1）4（1.8）16.824＜0.05 6.5±0.9 5.9±0.7 19.025＜0.05 3.8±1.4 4.0±1.6 1.021＞0.05 1.3±0.3 1.4±0.5 0.336＞0.05 4.0±0.7 3.7±0.8 18.594＜0.05

2.3 A 組相關甲狀腺指標與血糖指標的相關性

相關性分析結果顯示，A 組TSH 與FPG 之間呈正相關性，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 A 組相關甲狀腺指標與血糖指標的相關性

2.4 C 組相關甲狀腺指標與血糖指標的相關性

相關性分析結果顯示，C 組OGTT 2 h 血糖水平與FT4 之間呈現出負相關性，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 C 組相關甲狀腺指標與血糖指標的相關性

3 討論

女性在妊娠期體內的激素及代謝都會出現不同程度的異常紊亂現象。 TH 在妊娠階段是十分重要的一種調節因子，同時在胎兒的神經系統的形成發育及生長發育階段也發揮著十分重要的作用[7]。 在妊娠早期的時候， 胎兒尚未完全形成下丘腦-垂體-甲狀腺軸，因此，胎兒的代謝及生長發育所需要的TH 來源主要為妊娠母體[8]。 而絕大部分孕婦因為妊娠處在應激狀態之下，會增加需求TH。 隨著胎兒碘需求量的不斷增加，而母體未改變碘攝入量，使得孕婦體內的可利用碘水平顯著降低，從而誘發妊娠期甲減[9]。在妊娠期過程中， 孕產婦體內的雌激素水平會顯著升高，雌激素水平會對血清中的甲狀腺激素結合蛋白（thyroid hormone binding protein，TBG）水平進行調節，使其與雌激素水平之間呈正相關性，即表現為隨著雌激素水平的升高TBG 水平也顯著升高，導致游離TH 水平顯著降低，從而引發甲狀腺功能發生異常[10]。 在妊娠期過程中，孕產婦會持續增加血容量，血紅蛋白的不斷豐富會使得腎小球過濾率顯著增加，此時假如大量稀釋或丟失血清中的碘，還有部分的碘經由胎盤傳至胎兒，促使胎兒合成TH，就會進一步降低母體血清當中的碘含量水平，使得甲減癥狀加重[11]。

甲減是因為多因素互相影響而導致的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能發生障礙， 從而使得機體減少TH的合成，或者損傷甲狀腺受體的正常功能，使得機體減少對TH 的利用，進而表現出相關代謝能力降低等的臨床體征及癥狀。研究指出，甲減跟GDM 之間存在著一定的關系， 甲減能夠增加機體發生GDM 的風險性[12]。 還有研究指出，發生甲減時，機體內的外周組織會升高空腹胰島素水平及胰島素抵抗（insulin resistance，IR）水平，且TSH 跟空腹血糖之間存在著正相關性，與本研究結果一致[13]。 本研究結果顯示，A 組TSH 跟 FPG 之間呈正相關性（P＜0.05）。 隨著 TSH 水平不斷升高，血糖值也持續升高，使得GDM 病情進一步發展。 在妊娠期過程中，孕婦十分容易出現餐后血糖水平升高，胰島素敏感性逐漸降低，會逐漸加重胰島素抵抗現象，減低降糖能力。 但此時機體卻大大提升胰島素的需求量，以便于維持血糖水平，在這一狀態在GDM 患者中表現得更為明顯。HbA1C 水平不會因為血糖水平波動而出現波動，同時還能夠有效反映機體內的血糖水平維持情況，是對血糖控制情況進行監測的金標準。 研究指出，FT3 水平跟HbA1C 水平之間呈負相關性， 提示GDM 存在著顯著的甲狀腺功能低下[14]。 但本研究并未發現甲減與HbA1C 水平之間存在相關性，分析其可能的原因為本研究的樣本量過少。在甲減孕婦當中，因為存在胰島素抵抗，會顯著降低葡萄糖轉運載體的利用率[15]。 與此同時，TH 還能夠對相關胰島素抵抗的脂肪因子產生調節作用， 因此，TH 水平降低時會對外周組織利用胰島素產生影響，出現胰島素抵抗，進而誘發糖代謝異常，使得GDM 的發生或發展進一步加重。

綜上所述，在妊娠期過程中，甲減會導致孕婦的FBG 水平、OGTT 1 h 水平及 OGTT 2 h 水平顯著升高， 同時還會誘發出現異常脂代謝，GDM 會使得孕婦的甲狀腺功能異常進一步加重，兩者之間互相作用影響。