超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

徐曉梅 王登基

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇徐州 221000

腹腔鏡手術(shù)作為臨床較為常見的一種微創(chuàng)手術(shù)，因相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于腹腔臟器的手術(shù)治療[1]。而全身麻醉，因起效快，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，廣泛應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)麻醉，但由于部分麻醉藥物代謝慢，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善，導(dǎo)致術(shù)后會(huì)引起痛覺敏感、認(rèn)知功能異常等問題，明顯影響患者預(yù)后，增加住院時(shí)間[2]。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯是一種新型麻醉方式，通過(guò)局部應(yīng)用局部麻醉藥物阻滯髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)發(fā)起到鎮(zhèn)痛效果，并且在鎮(zhèn)痛的同時(shí)能夠有效減少炎癥因子的釋放，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[3]。本研究選取86 例接受腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行研究，旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯對(duì)鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年6 月至 2021 年 1 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療的86 例接受腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（43 例）和對(duì)照組（43 例）。 實(shí)驗(yàn)組中，男 23 例，女 20 例；年齡 25~60 歲，平均（42.48±6.84）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 24 例，Ⅱ級(jí)19 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18~25 kg/m2，平均（20.15±0.73）kg/m2；手術(shù)類型：子宮切除術(shù) 12例，胃腸手術(shù)16 例，肝膽手術(shù)15 例。對(duì)照組中，男20 例，女 23 例；年齡 25~60 歲，平均（41.56±6.61）歲；ASA 分級(jí)： Ⅰ級(jí) 25 例， Ⅱ級(jí) 18 例；BMI 18~25 kg/m2， 平均（20.75±0.94）kg/m2；手術(shù)類型：子宮切除術(shù) 15 例，胃腸手術(shù)14 例， 肝膽手術(shù)14 例。 兩組患者在性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI 及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及其家屬均對(duì)本研究知曉，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹腔鏡手術(shù)指征；②ASA 分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管病史；②影響認(rèn)知功能的其他引起中樞神經(jīng)損傷的病史；③酒精依賴及其他精神藥物濫用史； ④影響認(rèn)知能測(cè)試的嚴(yán)重視力、聽力及肢體活動(dòng)障礙；⑤精神疾病；⑥術(shù)前己知的認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施全身麻醉， 給予患者0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：MZ210312）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 產(chǎn)品批號(hào)：01A11311）、0.3 mg/kg 依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：YT210505）、1 mg/kg 羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：EA2105）或者0.3 mg/kg 阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：210519AU）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 藥物作用起效后對(duì)患者實(shí)施氣管插管， 再使用0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 產(chǎn)品批號(hào)：00A12351）、0.3 μg/（kg·h） 靜脈泵注、1%七氟烷進(jìn)行麻醉維持。 手術(shù)結(jié)束時(shí)，七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨停止使用。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯，氣管插管后輔助患者取仰臥位，給予患者常規(guī)消毒、鋪巾，使用一次無(wú)菌保護(hù)套包裹探頭，再將超聲線陣探頭置入患者前腹壁，使其與脊柱保持垂直，通過(guò)顯示屏觀察患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。滑動(dòng)探頭前進(jìn)，直至腹橫肌消失。在平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)下，由腹部側(cè)方進(jìn)針，進(jìn)針過(guò)程中針尖可全程顯露，直至針尖到達(dá)腹橫肌移行為胸腰筋膜處，將少量生理鹽水注入，使胸腰筋膜與腹橫筋膜分離，將針尖置入分離后的間隙，回抽無(wú)回血后注入麻藥，對(duì)側(cè)以同樣方法進(jìn)行阻滯。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：在術(shù)后6、12、24 h 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估，無(wú)痛為 0 分，劇烈疼痛為 10 分，VAS 評(píng)分越低，表明鎮(zhèn)痛效果越好。②應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前及術(shù)后1 h 采集患者空腹靜脈血5 ml，以3500 r/min 轉(zhuǎn)速離心，15 min后取出上層清液置于冰箱冷藏、待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清中皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、腎上腺素（adrenaline，A）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-PX）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）描述，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，以 P<0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后6、12、24 h 的 VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 對(duì)照組術(shù)后 6、12、24 h 的 VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12 h 的VAS 評(píng)分低于術(shù)后6 h， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果的比較（分，）

與本組術(shù)后6 h 比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值43 43 2.44±0.52 3.97±0.73 11.194 0.000 2.17±0.48a 3.90±0.64 14.180 0.000 2.38±0.43 3.86±0.46 15.413 0.000

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)的比較

兩組術(shù)前的 Cor、ACTH、A、GSH-PX 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后的Cor、ACTH、A 水平高于術(shù)前，GSH-PX 水平低于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的 Cor、ACTH、A 水平低于對(duì)照組，GSH-PX 水平高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)的比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)的比較（）

與本組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 Cor（ng/ml）ACTH（pg/ml）A（μg/L）GSH-PX（U）實(shí)驗(yàn)組（n=43）術(shù)前術(shù)后對(duì)照組（n=43）術(shù)前術(shù)后357.76±46.90 392.85±48.23a 118.73±28.65 130.65±15.32a 94.66±10.57 134.87±16.43a 0.78±0.14 0.70±0.07a t 兩組術(shù)前比較值P 兩組術(shù)前比較值t 兩組術(shù)后比較值P 兩組術(shù)后比較值361.15±46.81 465.71±58.60a 0.335 0.738 6.295 0.000 120.12±28.74 174.33±18.68a 0.225 0.823 11.856 0.000 94.75±10.52 162.46±18.55a 0.040 0.969 7.301 0.000 0.77±0.13 0.62±0.05a 0.343 0.732 6.098 0.000

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，在子宮肌瘤、闌尾炎等疾病中較為常用，但由于術(shù)中對(duì)腹部組織及腹腔內(nèi)臟的牽拉，患者會(huì)出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)及不同程度的疼痛問題，影響術(shù)后恢復(fù)[5-6]。因此， 對(duì)麻醉的要求不僅僅局限于術(shù)中完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，同時(shí)要求能夠減輕患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)。

目前，全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式，雖然可以在術(shù)中提供強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但因其呼吸抑制等并發(fā)癥的存在導(dǎo)致對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用仍需改進(jìn)，同時(shí)對(duì)炎癥因子的形成、釋放無(wú)抑制作用，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯是一種將局麻藥液注入腹橫肌并延續(xù)至胸腰筋膜之下、腹橫筋膜之上的，于筋膜間隙內(nèi)進(jìn)行阻滯的一種方式，通過(guò)超聲的引導(dǎo)能夠使藥物注射更加精準(zhǔn)化、可視化，進(jìn)而避免對(duì)組織的反復(fù)穿刺，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)“水分離技術(shù)”將腰筋膜與腹膜分開，在超聲引導(dǎo)下確定針尖位置，能夠避免腹膜被穿刺刺破而損傷其他內(nèi)臟器官； 且該方式阻滯部位局限，阻滯成功率較高，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)及自主神經(jīng)的影響較小，能夠有效抑制前腹壁痛覺的傳導(dǎo)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果較好[8-11]。 本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），提示在超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉相較于傳統(tǒng)全身麻醉在腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

有研究指出，腹腔鏡手術(shù)所造成的手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉會(huì)使患者交感神經(jīng)的興奮性被激活， 導(dǎo)致下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增加，引起Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的異常改變，出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)[12]。 Cor 由腎上腺皮質(zhì)所分泌，ACTH 由腦垂體前葉所分泌，兩者水平的改變會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、血壓異常等問題， 增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；A 是機(jī)體受到傷害時(shí)所分泌的一種激素，水平的升高可能引起血壓、血糖的升高及呼吸、 心率的較快， 不利于手術(shù)的順利進(jìn)行；GSH-PX 能夠使脂質(zhì)過(guò)氧化物被催化而形成相應(yīng)的醇，防止脂質(zhì)過(guò)氧化作用的鏈?zhǔn)街ф湻磻?yīng)發(fā)生，有利于減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的傷害[13-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的 Cor、ACTH、A 水平提高，GSH-PX 水平降低， 實(shí)驗(yàn)組的 Cor、ACTH、A 水平低于對(duì)照組，GSHPX 水平高于對(duì)照組（P<0.05）， 提示超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉比單純?nèi)砺樽碓诮档蛻?yīng)激反應(yīng)上的優(yōu)越性。 分析其原因，超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯不僅具有較好的鎮(zhèn)痛效果，還可使交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)興奮性降低，進(jìn)而減少炎癥介質(zhì)的釋放， 降低機(jī)體炎性反應(yīng)， 促進(jìn) Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的改善， 以減輕對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[16-19]。

綜上所述，腔鏡手術(shù)患者給予超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉，能夠有效發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響較小，值得臨床推廣。