電子計算機斷層掃描血管造影聯合超聲在法洛四聯癥先天血管畸形術前診斷中的應用價值

章振華 吳主強 丁 山

江西省兒童醫院放射科，江西南昌 333006

法洛四聯癥（tetralogy of fallot，TOF）是臨床上多見的先天性心臟病， 在先天性心臟病中的比例約占15%[1]。 臨床上主要以手術的方法進行治療，目前主要使用心臟超聲與心血管造影進行術前檢查， 心臟超聲[2]對TOF 的心內畸形能較為準確顯示，但對心外大血管與氣管的顯示欠清晰。心血管造影[3]雖然診斷TOF的準確率很高，但其會對患兒造成較大的創傷且有潛在危險性，患兒家屬大多無法接受。 隨著螺旋CT 技術的發展，多項研究[4-6]發現其對人體心血管的影響較小，還能獲得更高質量的心臟大血管影像。 本研究旨在探討電子計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）血管造影聯合心臟超聲對TOF 先天血管畸形術前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取 2018 年 1 月至 2020 年 7 月江西省兒童醫院80 例確診TOF 的患兒作為研究對象。 其中男 47 例，女 33 例；年齡 5 個月~10 歲，平均（5.71±1.26）歲；體重 8~16 kg，平均（11.34±3.64）kg。 納入標準：①符合法洛四聯癥臨床癥狀的患兒；②術前均進行心臟超聲與心血管造影檢查；③所有患兒的家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎功能不全的患兒； ②無法配合影像學檢查并影響到圖片質量；③合并其他先天性疾病的患兒。

1.2 方法

對患兒進行心臟超聲，具體為取平臥位，照醫生指示呼吸，使用扇形探頭探查胸骨旁、心尖、劍突下、胸骨上窩。 后進行CT 血管造影，確定沒有藥物過敏史，在檢查前30 min 進行口服0.5 ml/kg 10%水合氯醛（青島宇龍海藻有限公司，國藥準字H37022673），等患兒穩定下來后，注射造影劑，造影劑使用320 mgI/ml碘佛醇（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20041796），用量2 ml/kg，注射速度1~3 ml/s，在造影劑注入后以同樣的注射速度注射10~20 ml 生理鹽水。 后使用美國 GE 公司生產的 64 排 128 層 Light Speed 螺旋 CT進行雙期掃描，一期掃描以團注追蹤觸發掃描技術進行掃描，一期掃描結束后5 s 行二期掃描，掃描范圍從胸廓入口至隔下3 cm。

圖像處理： 將獲得的原始圖層進行薄層重建，運用多平面重建（multi-plane reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，Min IP）及容積再現（volume rendering，VR）等技術進行圖像后處理，尋找心內畸形、心外血管及氣管異常，截取有診斷意義的影響資料，做出診斷，將診斷結果進行統計。反復研究收集的80 例患兒TOF 64 排螺旋CT 血管造影檢查及心臟超聲檢查的影像資料，進行總結。

1.3 觀察指標及評價標準

以臨床手術結果為金標準，觀察心臟超聲、CT 血管造影、CT 血管造影聯合心臟超聲的診斷結果。比較檢出部位圖像結果，主要評價標準如下。 心室間隔缺損：室間隔形成異常分流；主動脈騎跨：主動脈騎跨時架與兩心室之上；肺動脈狹窄：右心室與肺動脈間的血管狹窄；心室肥厚：由壓力負荷過大而產生的心室擴大。

敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%； 準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。 一致性采用Kappa 檢驗（一致性極好：Kappa=0.76~1.00；一致性良好：Kappa=0.40~0.75；一致性差：Kappa=0~0.39）。

2 結果

2.1 手術結果

80 例患兒共篩查409 處血管， 手術結果顯示血管畸形一共398 處：心內畸形共332 處，包括心室間隔缺損87 處，主動脈騎跨82 處，肺動脈狹窄83 處，右心室肥厚80 處；伴發心外畸形66 處，包括動脈導管未閉15 處，體肺側支動脈15 處，右位主動脈弓12處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常5 處，永存左上腔靜脈6 處，無名靜脈低位6 處，迷走鎖骨下動脈 5 處。

2.2 心臟超聲結果

心臟超聲結果顯示血管畸形一共383 處（表1）：心內畸形共315 處，包括心室間隔缺損74 處，主動脈騎跨80 處，肺動脈狹窄79 處，右心室肥厚82 處；伴發心外畸形68 處，包括動脈導管未閉18 處，體肺側支動脈19 處，右位主動脈弓17 處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常2 處，永存左上腔靜脈1 處，無名靜脈低位4 處，迷走鎖骨下動脈5 處。 經過核對發現誤診 2 處，漏診 17 處。

表1 心臟超聲結果（處）

2.2 CT 血管造影結果

CT 血管造影結果顯示血管畸形一共386 處（表2）：心內畸形共324 處，包括心室間隔缺損83 處，主動脈騎跨81 處，肺動脈狹窄87 處，右心室肥厚73 處；伴發心外畸形62 處，包括動脈導管未閉17 處，體肺側支動脈16 處，右位主動脈弓14 處，雙主動脈弓1 處，冠狀動脈行走異常4 處，永存左上腔靜脈4 處，無名靜脈低位3 處，迷走鎖骨下動脈3 處。 經過核對發現誤診 3 處，漏診 15 處。

表2 CT 血管造影結果（處）

2.3 CT 血管造影聯合心臟超聲結果

CT 血管造影聯合心臟超聲結果顯示血管畸形共394 處（表3）：心內畸形共330 處，包括心室間隔缺損84 處，主動脈騎跨83 處，肺動脈狹窄83 處，右心室肥厚80 處；伴發心外畸形64 處，包括動脈導管未閉11 處，體肺側支動脈17 處，右位主動脈弓12 處，雙主動脈弓2 處，冠狀動脈行走異常7 處，永存左上腔靜脈4 處，無名靜脈低位6 處，迷走鎖骨下動脈5 處。經過核對發現誤診2 處，漏診6 處。

表3 CT 血管造影聯合心臟超聲結果（處）

2.4 三種檢查方式對TOF 的診斷價值

CT 血管造影聯合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的敏感度高于心臟超聲和CT 血管造影單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的準確度高于心臟超聲單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯合心臟超聲與CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；心臟超聲和CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的敏感度、準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三種檢查方式一致性良好（Kappa=0.468，0.451，0.682）（表4）。

表4 三種檢查方式對TOF 的診斷價值[%（n/N）]

3 討論

TOF 作為最常見的先天性心臟病，如拖延不治則容易導致死亡[8]。由于其經常出現心外血管的畸形，包括伴隨肺動脈狹窄，冠狀動脈起源異常，體肺動脈側支血管等，因此術前進行準確有效的影像學診斷對手術的成功率有很大的保障[9]。

本研究使用最新技術心臟超聲聯合CT 血管造影對患兒進行術前先天血管畸形診斷，CT 血管造影聯合心臟超聲診斷TOF 先天血管畸形的敏感度高于心臟超聲和CT 血管造影單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯合心臟超聲診斷 TOF 先天血管畸形的準確度高于心臟超聲單獨診斷，差異有統計學意義（P＜0.05）；CT 血管造影聯合心臟超聲與CT血管造影診斷TOF 先天血管畸形的準確度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；心臟超聲和 CT 血管造影診斷TOF 先天血管畸形的敏感度、準確度比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。 三種檢查方式一致性良好（Kappa=0.468、0.451，0.682），這與劉蕾等[9-10]的研究結果相一致。 通過診斷畸形處病例可以看出，心臟超聲檢出315 處心內畸形，68 處心外畸形，而CT 血管造影檢出324 處心內畸形，62 出心外畸形，經過手術證實患兒有332 處心內畸形，66 處心外畸形， 提示CT 血管造影不僅能很清晰的顯示出患兒的4 種基本心內血管畸形，并且準確率較高，同時CT 血管造影對診斷TOF 先天血管畸形有著更廣泛的范圍，對于心臟超聲檢查不到的心外大血管與氣管畸形有更好的顯示，相比于心臟超聲檢測的心外血管畸形，其測量準確率更高[11]。 分析原因為，在CT 血管造影的圖像后處理中，MPR 基于多個平面，可在任意角度觀察血管的走向，顯示心血管的內外結構及與畸形的位置關系，用于測量畸形大小[11]；MIP 運用透視法，能較好的顯示氣管的寬度與結構[12]；VR 能表示出解剖結構的三維立體圖，將心外大血管的結構很直觀的顯示出來[13]；Min IP可選取密度最低的組織部分清晰顯示出血管圖像，對較細的血管也能清晰顯示， 簡潔直觀的測量血管直徑。但對比心臟超聲結果分析發現，CT 血管造影同時也有不足， 在對4 種基本心內血管畸形的診斷中，特別是心室間隔缺損方面有所漏診[14]。 而心臟超聲的三維圖像立體顯影更方便，對心內畸形，特別是心室間隔缺損、肺動脈狹窄有動態顯影效果，而對主動脈騎跨、右心室肥厚的顯影也更為直觀，因此也是TOF 類疾病的首選檢查方式[15]。 本研究發現將兩種影像學方法聯合檢查的準確性更高，分析是由于TOF 患兒除了四種基本心臟畸形，常合并其他畸形，超聲雖在診斷基本畸形上有很高的效能，但難以發現血管畸形，CT血管造影可用來彌補超聲不能靈敏檢測心外畸形的缺陷。 因此，術前對患兒實行心臟超聲聯合CT 血管造影檢查，能從多角度、多方面更好的診斷出患兒的心臟內部畸形，為手術提供指導，但對于如何將兩者更方便的結合，免除患兒檢查兩次的痛苦，可作為下次研究的重點。

綜上所述，CT 血管造影聯合超聲在TOF 患兒術前先天血管畸形診斷中有較高的準確率，為臨床提供準確可靠的依據， 減少了心血管造影帶來的后遺癥，有較好的臨床應用價值。