循證護(hù)理在序貫機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果

彭林敏 柳 建 劉 青

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心外重癥監(jiān)護(hù)室，江西南昌 330006

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）[1-2]是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣后發(fā)生的肺炎[3-4]。 撤機(jī)、拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。 在中國，VAP 感染發(fā)病率達(dá)到4.7‰～55.8‰，VAP 最終致死高達(dá) 19.4%～51.6%[5]， 在國外，VAP 感染發(fā)病率也有 6‰～52‰，病死率 14%～50%[6]。做好VAP 防控工作， 是目前臨床救治重癥患者的重點(diǎn)。 在長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)施高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，能改善重癥患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短患者治療時(shí)間，且能有效預(yù)防各種不良事件發(fā)生，因此，實(shí)施相關(guān)的護(hù)理措施干預(yù)，降低VAP 病發(fā)率、死亡率至關(guān)重要。 鑒于此，本研究分析循證護(hù)理在序貫機(jī)械通氣治療中的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019 年 2 月至 2020 年 2 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的150 例重癥患者作為研究對(duì)象，采用摸球法分為常規(guī)組（75 例）與觀察組（75 例）。 常規(guī)組中，男 40 例，女 35 例；年齡 42～77 歲，平均（62.24±3.41）歲；疾病類型：重癥冠心病22 例，重癥心力衰竭27 例，重癥心臟病 26 例。 觀察組中，男 38 例，女 37例；年齡 41～78 歲，平均（62.29±3.32）歲；疾病類型：重癥冠心病23 例，重癥心力衰竭25 例，重癥心臟病27例。患者均接受序貫機(jī)械通氣治療， 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)。患者及家屬均知曉研究，簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥標(biāo)準(zhǔn)，患者無法自主呼吸，心功能嚴(yán)重受損，需立即實(shí)施吸氧、手術(shù)治療者；②意識(shí)清楚者；③無腫瘤、高血壓合并癥患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史者；②嚴(yán)重心肺功能障礙者；③伴有認(rèn)知障礙、精神系統(tǒng)疾病，無法正常溝通交流者。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。 ①檢查指導(dǎo)： 向患者及家屬講述檢查的相關(guān)注意事項(xiàng)與重要性，協(xié)助、指導(dǎo)患者配合完成各項(xiàng)檢查。 監(jiān)測、記錄并比較生命體征數(shù)值變化。 ②病情評(píng)估：護(hù)理人員主動(dòng)積極的與患者及其家屬溝通， 通過交流充分了解患者病情與疾病史， 臨床癥狀。 分析患者檢查結(jié)果，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。 ③床單位： 護(hù)理人員定時(shí)清潔，整理。 保持病房整潔，病房內(nèi)空氣流通，控制室內(nèi)溫度、濕度，保持病房安靜，病房定時(shí)進(jìn)行消毒，防止感染，保證患者舒適度。 ④健康指導(dǎo)及心理護(hù)理：通過發(fā)放手冊(cè)等方式，向患者講解膽管疾病相關(guān)的知識(shí)及日常生活中需要注意的事項(xiàng)，加強(qiáng)患者對(duì)膽管癌及肝膽疾病的認(rèn)知度，并解答患者提出的疑問。 向患者講述之前治療的案例，鼓勵(lì)患者積極配合治療，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。⑤皮膚護(hù)理：囑患者及家屬，沐浴時(shí)控制水溫和溫水即可，不要過冷或過熱，禁止使用肥皂沐浴露清潔身體，保持身體干凈，及時(shí)更換貼身衣物。及時(shí)修理指甲，避免因搔癢造成皮膚損傷。

觀察組采用PDCA 干預(yù)循證護(hù)理， 措施如下。①P（計(jì)劃）：成立由院感科專職管理人員、臨床科室院感監(jiān)督員、護(hù)士長組成的PDCA 質(zhì)量管理小組。 小組依據(jù)VAP 的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，從人、機(jī)、料、環(huán)、法五個(gè)方面進(jìn)行根因分析， 并根據(jù)問題的重要性和緊迫性，設(shè)計(jì)《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控調(diào)查問卷》分發(fā)到各ICU，統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查的結(jié)果，找到需要解決的主要問題，小組再針對(duì)性討論，提出對(duì)策，分配任務(wù)。②D（實(shí)施）：a.加強(qiáng)多重耐藥菌隔離措施督查，要求臨床科室院感監(jiān)督員指定專人，每天核查醫(yī)務(wù)人員接觸隔離措施落實(shí)情況，尤其是近距離操作穿隔離衣的情況；對(duì)違規(guī)行為科室處罰院感科每月抽查， 發(fā)現(xiàn)問題扣質(zhì)控分處置。b.非禁忌癥患者床頭持續(xù)抬高 30°～45°，所有 ICU 都配備相應(yīng)的床頭角度儀，護(hù)理組長或護(hù)士長每日督查非禁忌癥患者床頭抬高情況，對(duì)未執(zhí)行或角度不達(dá)標(biāo)的全科通報(bào)批評(píng)。 c.強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)患者脫機(jī)的評(píng)估要求。 醫(yī)生在電子病歷上每日記錄脫機(jī)評(píng)估，院感專職人員每月抽查；院感專職人員發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)院感監(jiān)控系統(tǒng)中該科室患者上機(jī)時(shí)間較長或上機(jī)患者較多時(shí)，及時(shí)致電臨床醫(yī)生評(píng)估脫機(jī)。 d.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 院感科在開展院級(jí)手衛(wèi)生知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)考核，以考促學(xué)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和技能； 同時(shí)運(yùn)用ATP 熒光生物檢測儀的現(xiàn)場快速檢測，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法的規(guī)范正確。 e.強(qiáng)化“新人”的院感培訓(xùn)。 院感科人員對(duì)新更換的院感監(jiān)督員及時(shí)提供目標(biāo)監(jiān)測方法培訓(xùn)，臨床院感監(jiān)督員對(duì)輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、規(guī)培實(shí)習(xí)等新入科的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)開展VAP 標(biāo)準(zhǔn)操作流程的培訓(xùn)。 ③C（檢查）：檢查措施執(zhí)行情況，并進(jìn)行比較。 ④A（處理）：依據(jù)核查結(jié)果， 結(jié)合實(shí)際，PDCA 質(zhì)量管理小組討論得出下一步的計(jì)劃。

兩組均護(hù)理1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)分析兩組的血?dú)庵笜?biāo)、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAP 及不良事件發(fā)生率，詳細(xì)情況如下。

①評(píng)估兩組的血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧飽和度、血氧分壓、血二氧化碳分壓；②評(píng)估兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。③評(píng)估兩組的VAP 與不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

干預(yù)前，兩組的血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的血氧飽和度、血氧分壓高于干預(yù)前，血二氧化碳分壓低于干預(yù)前，干預(yù)后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對(duì)照組，觀察組的血二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 1）。

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（）

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（）

組別 例數(shù) 血氧飽和度（%）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值血氧分壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 78.96±4.28 79.17±4.36 0.298 0.383 92.34±6.49 83.42±5.44 9.122 0.000 14.902 5.279 0.000 0.000 72.72±2.23 72.43±2.28 0.787 0.216 84.53±3.46 79.45±2.97 9.648 0.000 24.847 16.237 0.000 0.000血二氧化碳分壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值64.46±3.17 64.53±3.25 0.134 0.447 55.61±2.32 60.75±2.43 13.249 0.000 19.511 8.067 0.000 0.000

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、 住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表 2）。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較（d，）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較（d，）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組常規(guī)組t 值P 值75 75 5.06±1.21 7.77±1.34 12.999 0.000 16.96±3.66 24.13±5.24 9.715 0.000

2.3 兩組VAP 與不良事件發(fā)生率的比較

觀察組的VAP、非計(jì)劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組VAP 與不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

通過對(duì)序貫機(jī)械通氣治療中存在可能導(dǎo)致VAP發(fā)生的因素進(jìn)行分析，并針對(duì)不同情況做出相應(yīng)的護(hù)理方案，預(yù)防患者VAP 發(fā)生，是目前重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理的重要任務(wù)。

本研究主要評(píng)價(jià)了序貫機(jī)械通氣治療中，常規(guī)護(hù)理與循證護(hù)理的效果。 結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的血氧飽和度、血氧分壓高于對(duì)照組，觀察組的血二氧化碳分壓低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示序貫機(jī)械通氣療法能夠快速提升患者血液中氧氣含量，降低血液中二氧化碳含量，有利于患者呼吸功能的快速恢復(fù)。 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組的VAP、非計(jì)劃性拔管、醫(yī)療糾紛、投訴發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 提示實(shí)施序貫機(jī)械通氣的安全性較高，且有效縮短患者治療時(shí)間。

分析產(chǎn)生上述良好結(jié)果的原因：PDCA 循環(huán)模式分為四部分對(duì)循證護(hù)理進(jìn)行干預(yù)[7-8]，護(hù)理步驟明確，護(hù)理過程完整，確保護(hù)理有始有終，有助于減少護(hù)患糾紛。①通過醫(yī)護(hù)人員成立VAP 護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過查閱文獻(xiàn)方式，了解掌握VAP 相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)治療及護(hù)理可能導(dǎo)致VAP 存在的問題針對(duì)問題擬定護(hù)理計(jì)劃，具有很強(qiáng)的針對(duì)性，避免盲目護(hù)理導(dǎo)致患者護(hù)理不到位[9-10]。②通過加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)的知識(shí)與技能，并加強(qiáng)監(jiān)督，提高醫(yī)護(hù)人員護(hù)理質(zhì)量。 讓護(hù)理人員將知識(shí)運(yùn)用到每個(gè)護(hù)理步驟中，幫助其減少護(hù)理工作差錯(cuò)，降低患者的投訴率[11-12]。 ③通過對(duì)護(hù)理措施執(zhí)行情況及護(hù)理效果進(jìn)行檢查評(píng)估， 分析護(hù)理存在的問題及改進(jìn)的地方。 ④檢查護(hù)理質(zhì)量，為下次更好護(hù)理做準(zhǔn)備[13-14]。 經(jīng)過一系列措施實(shí)施，患者護(hù)理質(zhì)量顯著提升，治療時(shí)間縮短有助于減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)改善患者血?dú)夤δ埽档筒涣际录l(fā)生率[15]。

綜上所述，循證護(hù)理能提高序貫機(jī)械通氣治療患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間，減少不良事件，值得臨床推廣。