新生兒尿布性皮炎結構化管理方案的構建與應用

任平，馬麗麗，顧鶯

尿布性皮炎是嬰幼兒常見病及多發病，屬于潮濕相關性皮膚損傷的一種，臨床常見于尿布被尿、糞或其他液體(如汗液)浸漬不能及時更換，皮膚長期處于密閉、潮濕環境中導致正常皮膚屏障功能削弱，尿液糞便刺激及外界摩擦力所引起的會陰部、臀部尿布包裹處皮膚發生刺激性接觸性皮炎，嚴重者可致皮膚潰爛及表皮剝脫，甚至繼發感染引起敗血癥[1-2]。國外研究報道，嬰幼兒尿布性皮炎的發生率為7%～35%，最高可達50%～65%，新生兒發生率約25%。美國每年因尿布性皮炎前往門診就診人數約100萬人[3]，而國內目前尚無確切的流行病學數據。尿布性皮炎的發生歸因于諸多危險因素，如喂養方式、營養狀況、排便情況、手衛生、疾病因素、用藥史、過敏史和既往史等[3-4]。尿布性皮炎帶來的疼痛感導致患兒不適，尤其當并發感染時需要耗費較多人力物力來對癥處理，延長住院時間的同時增加醫療費用支出。目前，我國已將尿布性皮炎發生率納入兒科護理質量敏感指標[5]，從而監測及考核臨床兒科護理的質量，以降低尿布性皮炎及相關并發癥發生率，減輕患兒痛苦，提高患者安全。為提高新生兒尿布性皮炎的預防和治療效果,本研究構建新生兒尿布性皮炎結構化管理方案，并應用于復旦大學附屬兒科醫院新生兒外科監護室患兒，旨為護理流程改進提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2020年10月至2021年5月復旦大學附屬兒科醫院新生兒外科監護室收治的患兒。納入標準：①年齡≤28 d；②住院時間≥72 h。排除標準：①入院時已發生尿布性皮炎；②出現重大疾病變化，如死亡或轉院。將2020年10月8日至2021年1月31日收治的44例患兒納入對照組，2021年2月4日至2021年5月30日收治的44例患兒納入觀察組。本研究通過醫院倫理委員會審核，患兒家屬均簽署知情同意書，出于倫理考量，研究結束后，研究者將對觀察組實施的結構化管理方案告知對照組患兒家屬，為其居家護理提供支持，減少尿布性皮炎的發生。兩組患兒基線資料比較，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2干預方法

對照組按常規護理，即發現尿布性皮炎時行對癥處理：皮膚未破損者使用潤膚霜；皮膚破損者使用造口粉加皮膚保護膜；合并真菌感染者使用硝酸咪康唑散劑。紙尿褲更換頻率為每3小時1次。觀察組采用結構化皮膚管理方案進行護理,即采用綜合評估工具包對患兒進行尿布性皮炎風險篩查，根據尿布性皮炎嚴重程度實施結構化管理方案，基于患兒病情和診療措施調整紙尿褲更換時機等。具體實施方案如下。

1.2.1組建皮膚管理小組 小組成員共11人，男5人，女6人；年齡(38.00±4.27)歲。學歷均在本科以上，其中?？谱o士(碩士)1名，骨干護士3名，傷口造口治療師1名(護士長)，主任醫師1名，主治醫師2名，管床醫生3名。護士長負責質控監管和項目協調；專科護士負責相關課程的制定、培訓和考核；骨干護士負責項目實施和資料收集，并提供意見和建議；醫生負責制定患兒住院期間的診療計劃，并與護士一道實施結構化皮膚管理方案。

1.2.2構建結構化管理方案 基于《嬰幼兒尿布性皮炎護理實踐專家共識》[7]，結合國外相關循證意見[2,4,8-9]，歸納整理成適合本科室的結構化皮膚管理方案，包括組建團隊與培訓、識別危險因素、改善營養狀況、評估皮膚、更換尿布頻率、臀部清潔方法、選擇合適的護理用物、皮炎的對癥處理等。該方案初稿由新生兒?？谱o士完成，后經團隊成員探討修訂，最終經護理部審核通過后實施。

1.2.3實施結構化管理方案

1.2.3.1評估 ①評估工具。采用綜合類評估工具包對患兒進行尿布性皮炎風險篩查和評分，其中包含Bristol大便分類工具(Bristol Stool Form Scale，BSFS)[10]、會陰部評估量表(Perineal Assessment Tool,PAT)[11]、嬰幼兒壓力性損傷風險普適性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale)[6]和尿布性皮炎評分表(Scoring System for Diaper Dermatitis Scale,SSDDS)[12]。此外，采用新生兒疼痛評估量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)[1，13]對研究對象進行疼痛評分。②評估內容。a.危險因素評估：入院24 h內對患兒進行全身皮膚評估，包括壓力性損傷風險評估、會陰評估，采集喂養方式、血清蛋白指標、體質量、大小便頻率、性狀，用藥史、過敏史、既往史等。PAT評分7～12分的高危人群懸掛警示標識并重點交班，護士每班評估并記錄患兒臀部、會陰部及腹股溝區皮膚情況；非高危人群每天進行一次會陰評估(PAT)；每天由2名夜班護士同時根據Bristol大便分型工具進行大便性狀評估，同時將評估結果交接給下一班護士。b.尿布性皮炎評估：根據2014年《英國兒科病患傷口管理最佳實踐原則》中提供的兒童尿布性皮炎評估圖表[14]自制尿布性皮炎分級工具，根據嚴重程度將尿布性皮炎分為三級四度，三級包含0級、1級、2級；四度包含正常皮膚，輕度(皮膚紅疹、無破損)，中度(皮膚紅疹、部分破損)，重度(皮膚紅疹、大面積皮膚破損或非壓力性潰瘍)；另將真菌感染單獨列為一類。同時采用尿布性皮炎評分表進行賦分。

1.2.3.2尿布性皮炎預防策略 參照國際上推薦的預防尿布性皮炎ABCDE原則[7]和國內專家共識[6]相關意見，結合臨床情境和護理常規，制訂具有本科室特色的尿布性皮炎預防策略，具體內容如下。A透氣(Air)：每天晨間護理時為患兒敞開紙尿褲1次，每次30 min，增加臀部皮膚透氣時間。B屏障(Barrier)：選擇合適的皮膚保護劑，清潔皮膚后臀部涂抹鞣酸軟膏、賽膚潤等對皮膚無刺激性的潤膚霜，高風險人群預防性使用液體皮膚保護膜。C清潔(Cleansing)：為患兒更換紙尿褲前后嚴格執行手衛生，流動水清洗時間至少2 min，快速手消毒液至少15 s，即使戴一次性手套操作仍不能省略手衛生步驟。每次移除紙尿褲后，使用嬰幼兒專用濕巾(弱酸性，不含芳香劑、醇類、染料和熒光劑等成分)清潔皮膚，動作輕柔，嚴禁用力刮拭表皮污垢和殘留膏劑，以免增加皮膚脆性。如附著于表皮的糞便不易清除可借助“免沖洗”皮膚清洗液輔助清除。D紙尿褲(Diaper)：選擇型號適中松緊適宜的高吸收性、透氣性好、質量可靠的一次性紙尿褲，如患兒對一種品牌的紙尿褲過敏需及時更換。同時確保紙尿褲粘貼松緊適宜。每2小時為新生兒更換一次紙尿褲，黃疸患兒藍光治療過程中護士每小時巡視，有排泄物及時更換；使用利尿脫水劑后每小時更換紙尿褲1次；由于疾病原因排便次數增多的患兒每小時巡視時及時更換紙尿褲。E教育(Education)：新生兒?？谱o士負責分批培訓本科室全體醫生和護士，培訓課程以PPT和工作坊示教形式呈現，每次培訓2學時，內容包括營養評估工具(STRONG Kids)、壓力性損傷評估工具、疼痛評分表(PIPP)、Bristol大便性狀識別工具、會陰評估量表(PAT)和尿布性皮炎評分表(SSDDS)的使用；新生兒皮膚組織結構特征；排便后的清潔；護理用物的選擇；尿布性皮炎的分級與處理；尿布性皮炎與壓力性損傷的鑒別；多學科合作下的皮膚管理對策等。培訓后對護理人員進行問卷考核，每周隨機晨間提問鞏固知識加深記憶。為杜絕尿布性皮炎的發生，除以上五大原則外，做好交接班也是非常關鍵的一步。護士采用SBAR交接班模式[15]加強交接班：S(Situation)包括患兒身份信息、疾病診斷、生命體征和整體皮膚狀況；B(Background)包括患兒胎齡、體質量、喂養方式、既往皮炎史、抗生素使用情況及實驗室指標；A(Assessment)重點描述當前患兒存在的皮膚問題，包括發現皮疹時間、范圍和臨床表現等，同時給出相應判斷；R(Recommendation)詳細告知已經初步給予的護理措施，并提供給接班者進一步意見。交接班過程中注重接班者的反饋，接班者清晰掌握患兒病情并無疑問視為交班結束。

1.2.3.3尿布性皮炎的處理 參考國內外專家意見[4,6-7]自制符合本科室情境的尿布性皮炎處理方法：①0級(無尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后涂抹潤膚霜(如鞣酸軟膏和賽膚潤等)，對于Bristol篩查大便稀薄(5～7型)的尿布皮炎高風險患兒預防性使用液體皮膚保護膜。②1級(輕度尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后均勻涂抹一層潤膚霜，再噴灑皮膚保護膜。頑固性皮炎可加用0.1%丁酸氫化可的松乳膏外涂，每日2次，使用3～5 d，最長不超過1周，因該藥物屬于糖皮質激素類，破潰皮膚不宜使用[4]。③2級(中/重度尿布性皮炎)：對于伴隨皮損滲液的尿布性皮炎，每次清潔皮膚后采用含羧甲基纖維素鈉成分的造口護膚粉均勻薄層涂抹，涂抹范圍大于皮疹范圍，再噴灑皮膚保護膜，如滲液較多時可使用“三明治”法(即造口護膚粉和皮膚保護膜使用步驟重復3次，形成類似“三明治”的效果)[16]，為防止紙尿褲粘連會陰肛周皮膚，可加涂一層潤膚霜。皮損較嚴重伴感染跡象，可用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚后使用親水纖維銀加水膠體敷料外用，每1～2天換藥1次，直至皮損好轉。④如合并真菌感染，可在每次清潔皮膚后于紅疹區域外涂硝酸咪康唑散劑外加皮膚保護膜。⑤如實施同一種護理措施72 h皮膚狀況完全無改善，立即聯系多學科專家成員(如皮膚科醫生、國際傷口造口治療師等)會診。

1.3評價方法 由新生兒專科護士負責每日收集資料，比較兩組患兒住院期間尿布性皮炎發生率、嚴重程度、尿布性皮炎評分、尿布性皮炎治愈時間、住院時間和疼痛評分。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行分析，正態分布數據采用均數±標準差描述，偏態分布數據采用M(P25,P75)表示，采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組尿布性皮炎發生率、尿布性皮炎評分、尿布皮炎治愈時間、住院時間和疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05、P<0.01)；尿布性皮炎嚴重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組結局指標比較

3 討論

3.1結構化管理方案能降低新生兒尿布性皮炎發生率 新生兒皮膚菲薄，角質層的酸化過程尚未完成，氨氣釋放、糞便中的胰蛋白酶和脂肪酶活化可進一步擾亂皮膚屏障的滲透功能，尿布性皮炎發生概率高，有效評估和預防是關鍵[17-18]。國外針對尿布性皮炎有較規范的預防護理流程[2,4,14,17]。國內外專家給出的預防尿布性皮炎的參考意見主要包括增加皮膚透氣、減少皮膚浸漬，以及加強皮膚保護等方面。本研究結果顯示，通過構建實施結構化管理方案，觀察組尿布性皮炎發生率、尿布性皮炎得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。本研究在查閱國內外循證證據基礎上結合本科室臨床情境制定出一套結構化管理方案，將尿布性皮炎護理內容程序化和標準化，讓護理人員可以有目的、有計劃、有系統地進行干預，以期減少新生兒尿布性皮炎發生率，提高患兒舒適度。《臨床護理實踐指南》[19]明確提出，對尿布性皮炎進行分度護理，加強對臀部皮膚的觀察和評估。本研究參照國內外專家意見對科室護理常規和流程進行梳理，觀察組每天為患兒敞開紙尿褲一次來增加皮膚透氣時間，這種做法在國際上備受認可，被稱為“diaper holidays”[3]。此外，本研究觀察組根據患兒疾病種類、診療措施等因素適時調整紙尿褲更換時機，目的在于減少皮膚與排泄物接觸時間，最終降低尿布性皮炎發生。相關研究也表明，保持皮膚清潔干燥是預防皮炎的有效措施[20]。采用SBAR模式交班，護士交接清晰，接班者能很快掌握當前患兒的主要護理問題，有利于短時間內做出決策。實施SBAR交班模式后，接班護士在護理患兒時能把握重點，杜絕安全隱患，從而減少皮膚問題的發生，提高護理質量。觀察組使用Bristol大便性狀評估工具以及會陰部評估量表針對高危人群進行早期篩選，根據評估結果啟動多學科合作模式，請醫生和營養師共同參與調整喂養策略及用藥方案，及時改善大便性狀，降低皮膚浸漬風險；對于PAT≥7分的高危人群懸掛警示標識便于提醒護士盡早實施預防措施，做到防患于未然。采用以上兩種工具篩選失禁性皮炎高危人群，通過及時高效的評估，準確為護士提供臨床護理決策。

3.2結構化管理方案能提高護士的精準護理能力 本研究基于《英國兒科病患傷口管理最佳實踐原則》提供的兒童尿布性皮炎評估工具及尿布性皮炎嚴重程度分級圖表[14]，構建本土結構化管理方案，經過系統培訓的護士能有效識別尿布性皮炎類別，選擇合適的用品對癥處理，確保護理工作高效有序。本研究中，觀察組尿布性皮炎嚴重程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能在于樣本量受限。處理皮膚問題，準確識別是關鍵。既往工作中護士難以區分壓力性損傷與尿布性皮炎的臨床表現，從而無法對癥處理，延誤皮膚管理時機。本研究制定的培訓內容包含兩種皮膚問題的發生原因、部位、病理生理、發展趨勢、形態、深度、邊緣表象等，接受培訓后護士均能快速識別患兒的皮膚問題并給予對癥處理。此外，疼痛管理作為優質護理的重要一環也要引起重視，本研究結果顯示，觀察組疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)，這也提示護理人員積極對癥處理尿布性皮炎是減少患兒疼痛感的必要手段。陸秋芳等[21]指出，對于皮膚浸漬問題，結構化的皮膚護理方案可以改善患者體驗、臨床結果和生活質量。本研究觀察組尿布性皮炎治愈時間和住院時間顯著短于對照組(P<0.05，P<0.01)。由此可見，實施結構化管理方案分級護理策略能有效縮短尿布性皮炎進程和平均住院時間，減輕臨床護理壓力。

4 小結

隨著醫療水平的提高，患兒家長對護理質量的要求也不斷提高，尿布性皮炎給患兒帶來痛苦的同時也增加了繼發感染的風險，延長住院時間。制訂并實施結構化的皮膚管理方案能有效降低新生兒尿布性皮炎的發生率，縮短住院時間。但是，當護士工作繁忙或者操作被打斷的情況下往往很難標準化執行結構化皮膚管理方案，這也提示護理管理者應加強彈性排班，確保新生兒病房人力充足，力求操作規范。本研究樣本量相對較小，干預時間較短，后續需更多設計嚴謹、大樣本、多中心的研究并持續追蹤，進一步驗證并完善方案，為尿布性皮炎的預防和治療提供最佳證據。