新生兒乳房爬行行為序列表達的觀察性研究

龐艷，王鑫，涂素華

胎兒從宮內(nèi)過渡到宮外的過程可決定新生兒的生命質(zhì)量[1]，而孕產(chǎn)期和嬰幼兒期是生命的起點，需采取各種措施維護全生命周期健康[2]，這就要求在新生兒健康保健方面開展更多適宜技術(shù)。乳房爬行指新生兒在母嬰皮膚接觸過程中不受外界干擾，自然爬向母親乳房，以便第1次喂養(yǎng)的定位和自我依附，直至開始首次母乳喂養(yǎng)[3]。乳房爬行行為序列包括啼哭、放松、覺醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9階段[4]，是新生兒生存必需的行為[5]，利于穩(wěn)定新生兒生命體征及行為狀態(tài)，形成多感官刺激及早期依戀信號，促進副交感神經(jīng)的成熟，增加新生兒母乳攝入能力，該行為的缺失可能使新生兒喪失某些天生的能力，影響其結(jié)構(gòu)或功能的完整性[6]。國外已有研究對爬行過程中新生兒的9個行為模式進行了描述[7]，但國內(nèi)只是將乳房爬行視為母嬰皮膚接觸過程中的覓食征象之一，醫(yī)護人員多在皮膚接觸過程中改變母嬰位置，打亂新生兒的行為序列[4,8]。國內(nèi)外新生兒乳房爬行過程中行為序列的表達是否一致、是否必要強調(diào)新生兒在皮膚接觸過程中自主爬行的過程，尚不清晰。本研究采用觀察性研究方法,觀察、記錄新生兒行為序列表達情況,旨為臨床維護新生兒本能行為提供參考。

1 資料與方法

1.2方法

1.2.1新生兒皮膚接觸方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員在獲得待產(chǎn)婦知情同意后，于新生兒出生后立即開始皮膚接觸，并激發(fā)新生兒本能行為，讓其乳房爬行過程不被打斷。具體方法：①協(xié)助產(chǎn)婦用枕頭/毛巾以半斜的姿勢(15～64°)支撐頭和手臂，將產(chǎn)婦置于半臥位(以產(chǎn)婦舒適為宜)[10]。②娩出新生兒后20～30 s將其擦干，待臍帶停止搏動后完成斷臍并穿上紙尿褲，戴上帽子。③監(jiān)測新生兒無異常后將其俯臥于產(chǎn)婦胸前、眼睛平視乳頭位置，臉偏向一側(cè)，使新生兒的足趾可觸及產(chǎn)婦的子宮或恥骨聯(lián)合。④新生兒背部覆蓋好嬰兒衣服、毛巾。指導(dǎo)產(chǎn)婦一手托住新生兒足底，一手放于新生兒背部，確保新生兒不會滑落。⑤當新生兒身體開始移動去尋找乳頭時，不再有其他行為擾亂爬行。鼓勵母嬰在爬行過程中進行交流。新生兒自主定位乳房、開始第1次母乳喂養(yǎng)或進入睡眠階段則結(jié)束觀察。新生兒常規(guī)護理待爬行觀察結(jié)束后再進行，完成常規(guī)操作后立即將新生兒放回母親的乳房繼續(xù)皮膚接觸。

1.2.2資料收集方法 采用觀察性研究方法收集資料。由研究者負責觀察、記錄新生兒娩出后爬行過程中啼哭、放松、覺醒、活動、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9個行為序列表達的完整度及開始時間。因休息貫穿于爬行的各階段，且休息間隔時長、持續(xù)時長不一，故本研究只記錄首次休息的開始時間。為了深層次觀察新生兒在乳房爬行過程中行為序列的表達，本研究在原有基礎(chǔ)上加入了新的變量，如四肢輕微活動、大幅度活動的表達及出現(xiàn)時間、新生兒抬頭/轉(zhuǎn)頭次數(shù)、嘗試吸吮次數(shù)。各行為序列的定義見表1及表2。因新生兒每個行為階段的動作包括但不限于一方面，故在界定某一個序列的開始時間時，本研究選用最早表達某個動作的時間。

表1 新生兒乳房爬行過程中9個行為序列的定義

表2 各序列中特定行為的定義

1.2.3質(zhì)量控制 研究開始前參照Widstr?m等[11]定義的9個行為序列對2名護理研究生進行統(tǒng)一培訓(xùn)，并同時在床旁記錄新生兒各行為序列的表達情況，以減少誤差；助產(chǎn)人員每15分鐘監(jiān)測母嬰狀況1次，以確保安全；為了強調(diào)爬行過程中新生兒的自主性，相關(guān)人員不干擾爬行過程(更改體位、抱走嬰兒超過10 min、在60 min內(nèi)將乳頭牽拉至嬰兒口腔內(nèi))。

1.2.4評價方法 由2名護理研究生觀察記錄負責統(tǒng)計新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸時間，啼哭、放松、覺醒等9個行為序列表達完整度及開始時間。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 使用Epidata3.0軟件由雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1母嬰一般資料 產(chǎn)婦年齡21～34(28.94±3.92)歲，BMI為20.32～29.68(26.00±3.55)。初產(chǎn)87例，經(jīng)產(chǎn)76例。常住地：城鎮(zhèn)133例，農(nóng)村30例。學(xué)歷：初中以下16例，高中及大專43例，本科以上104例。新生兒男85例，女76例；胎齡257～289(275.42±7.39)d。體質(zhì)量2 500～3 970(3 244.75±355.98)g，身長42～54(50.24±4.13)cm。

2.2新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸時間 新生兒乳房爬行過程中皮膚接觸間斷時間5(5,10)min,持續(xù)時間108(101,112)min。其中16例新生兒皮膚接觸時長60～90 min。

2.3乳房爬行過程中新生兒行為序列的表達情況 新生兒的啼哭、放松、覺醒、休息、睡眠這些行為序列得到完整表達，部分新生兒未完整表達活動、爬行、熟悉、吸吮。各行為序列表達的完整度及開始時間見表3。

表3 新生兒行為序列的表達完整度與開始時間

3 討論

3.1新生兒早期皮膚接觸實施情況 中國新生兒早期基本保健技術(shù)專家共識中提出，母嬰皮膚接觸至少應(yīng)達90 min[12]，但本研究仍有16例接觸時長僅60～90 min，這與研究過程中新生兒進入睡眠或完成第1次哺喂后進行產(chǎn)科常規(guī)操作有關(guān)。研究過程中產(chǎn)婦的半躺式喂養(yǎng)姿勢強調(diào)產(chǎn)婦傾斜的角度、新生兒撫觸、與新生兒最大面積的皮膚接觸、新生兒俯臥位置，是一種旨在減少新生兒因含接問題非預(yù)期停止母乳喂養(yǎng)的神經(jīng)行為方法，能最大限度激發(fā)新生兒的原始反射[10]，確保乳房爬行順利進行。

3.2新生兒行為序列的表達情況

已有研究對美國、日本、意大利和瑞典4個國家新生兒行為序列的表達進行了整合[7]，研究結(jié)果顯示，出生后1～2 h新生兒行為序列的表達具有相似性，所有新生兒經(jīng)歷的階段有啼哭、覺醒；在表達時間上，啼哭、放松、覺醒、活動、爬行階段具有相似性。本研究結(jié)果顯示，新生兒的啼哭、放松、覺醒、休息、睡眠這些行為序列得到完整表達,部分新生兒未完整表達活動、爬行、熟悉、吸吮。結(jié)果提示新生兒出生后即刻開始啼哭，這與本研究以中位數(shù)分析數(shù)據(jù)有關(guān)，且本研究納入的是正常足月新生兒，排除了帶有分娩并發(fā)癥或合并基礎(chǔ)疾病的新生兒。

3.2.1啼哭階段 啼哭是分娩后新生兒肺部擴張以順利過渡到宮外的第一步，常在分娩后1 min內(nèi)開始，健康新生兒不需人工口鼻吸引就能通過最初幾分鐘內(nèi)的啼哭清理氣道中的羊水，額外的復(fù)蘇反而會擾亂新生兒天生的連續(xù)性行為[13]。臨床實踐中，立即將娩出后的新生兒置于引流體位(頭部稍低于軀干)可流出更多羊水，以充分擴張肺部。將擦干的新生兒置于產(chǎn)婦胸腹部時，為了避免壓迫到口鼻及便于觀察，需將新生兒頭偏向一側(cè)，并置于產(chǎn)婦半臥位時較平躺的位置[14]。

3.2.2放松階段 本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后3(2,4)min進入放松階段，與Brimdyr等[7]的研究結(jié)果相似。該階段新生兒無肢體活動，處于靜止狀態(tài)。分娩時產(chǎn)道壓力導(dǎo)致新生兒處于高兒茶酚胺、高縮宮素、高β內(nèi)啡肽水平，抑制新生兒的感覺系統(tǒng)，使其對周圍的敏感性降低，故此時的新生兒不能表達出明顯的尋乳行為[15]。相關(guān)人員應(yīng)熟知新生兒本能行為序列表達的臨床表現(xiàn)，減少額外干擾。

3.2.3覺醒階段 覺醒是自放松至活動的過渡。本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后4(8,12)min開始出現(xiàn)四肢輕微活動、張嘴、睜眼等小動作并反復(fù)進行。后期的覺醒階段也是新生兒哺喂的最佳時機。

3.2.4活動階段 本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后8(4,12)min進入活動階段。瑞典、意大利、日本的研究結(jié)果分別為8(4,12)min、13(10,25)min、11(9,17)min，結(jié)果較接近，均早于美國的22(12,24)min[7]，可能與該階段不局限于某一個行為，而不同研究中記錄的活動階段起始時間的行為不一致有關(guān)。該階段初期新生兒的舌頭只能伸至口角邊緣，后伸出舌外并重復(fù)該行為，與Nissen等[16]的研究結(jié)果相同。這種重復(fù)的舌頭練習(xí)可為后續(xù)的順利含接、哺乳做鋪墊。尋乳過程中的手-乳房-嘴行為是新生兒嗅覺發(fā)育、觸覺感知，產(chǎn)婦乳暈視覺、乳汁氣味、乳房溫度刺激的協(xié)同作用結(jié)果[17-19],傳遞乳汁味道，增強覓乳反射，可幫助新生兒進入爬行階段[20]。

3.2.5休息階段 本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后21(16,38)min開始首次休息，此時新生兒眼睛睜開或閉合，伴隨一些口腔活動，但四肢行為活動減少甚至靜止，部分人員誤以為新生兒不能自主開始第1次哺乳，并抱走嬰幼兒。但即使再次皮膚接觸，所有行為序列也需重新開始[21]。醫(yī)護人員應(yīng)清楚休息是新生兒儲備能量、為進入下一階段做準備的時期，并能鞏固之前已經(jīng)歷的記憶[22]，不需增加干預(yù)擾亂進程。

3.2.6爬行階段 本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后27(21,35)min出現(xiàn)蹬腿動作，腿部屈曲，推動身體從兩乳間向乳暈處移動。新生兒利用踏步反射實現(xiàn)爬行，但爬行過程中難免出現(xiàn)身體移動位置不理想的情況，如身體偏斜、頭部移動超過乳房至腋下、未表現(xiàn)出爬行行為，均不利于含乳。實踐中相關(guān)人員可用毛巾或枕頭墊于產(chǎn)婦的雙側(cè)腋下，這種支撐可幫助嬰兒更順利到達乳頭，不會因不必要的錯誤方向的滑動而疲憊不堪，也可使較大乳房的乳頭維持在較固定的位置。

3.2.7熟悉階段 本研究結(jié)果顯示，新生兒出生后50(41,56)min到達乳暈周圍，此階段各行為反應(yīng)更加協(xié)調(diào)，手-乳房-嘴行為也愈加明顯。新生兒嘗試含接乳頭并吸吮，但需要一段時間的嘗試，這是完善口腔運動功能的關(guān)鍵時期，這種學(xué)習(xí)對后續(xù)吸吮技巧的掌握尤為重要[21]。此時若其他人員將乳頭牽拉至新生兒口腔中，“幫助”其含接乳頭，則會引起新生兒的恐懼心理，形成消極的哺乳經(jīng)歷，影響后續(xù)母乳喂養(yǎng)[23]。故相關(guān)人員需允許新生兒在此階段練習(xí)這種協(xié)調(diào)所需的時間。

3.2.8吸吮階段 該階段新生兒會不斷調(diào)整位置直至找到最佳吸吮狀態(tài)，附著在乳頭上開始首次自主喂養(yǎng)。產(chǎn)后2 h內(nèi)是新生兒建立母乳喂養(yǎng)行為的敏感期，此時新生兒對母親的觸覺、體溫及氣味最敏感，能在產(chǎn)后60 min內(nèi)無幫助的情況下爬向母親的乳頭[24]，但其覓乳及吸吮反射會在分娩后70 min左右逐漸降低，直至最低水平[1]。故若未能抓住新生兒覓乳吸吮關(guān)鍵期，新生兒的首次哺乳則可能會延遲至首次睡眠期后，降低后續(xù)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的可能。本研究新生兒開始吸吮的時間為產(chǎn)后55(46,64)min，與已有研究成果的35～71.4 min存在較大差異[4,25-27]，提示部分新生兒若要自主覓乳，尚不能在產(chǎn)后1 h內(nèi)完成早開奶。中國疾控中心婦幼保健中心也在最新的EENC項目中指出實現(xiàn)早期純母乳喂養(yǎng)的時間范圍是生后15～90 min[28]，故不必過于糾結(jié)是否需要在分娩后一小時內(nèi)人為地幫助新生兒含接乳頭以達到早開奶的目的，遵循新生兒首次自主尋乳行為更值得關(guān)注。

3.2.9睡眠階段 哺乳過程中釋放的大量催乳素會誘發(fā)膽囊收縮素的分泌，使產(chǎn)婦及新生兒進入睡眠[29]。產(chǎn)后盡早進入睡眠能幫助新生兒適應(yīng)分娩應(yīng)激，睡眠障礙可能會抑制其最佳發(fā)育[30]，故有必要維持并促進新生兒的睡眠。本研究新生兒出生后133(108,156)min進入睡眠，與其他研究差異較大，崔敏等[4]為(90.50±21.30)min，美國中位時間為59 min，意大利為94(78,108)min，瑞典為70(52.5,79.0)min[7]。這可能與各國觀察睡眠的截止時段及樣本量不同有關(guān)。本研究判斷新生兒入睡的標志是新生兒進入淺睡眠而非睡眠狀態(tài)，且本研究確保新生兒能在產(chǎn)房2 h的觀察期內(nèi)吸吮兩側(cè)乳房，以充分刺激乳房組織，但更換喂養(yǎng)位置可能使部分處于睡眠狀態(tài)的新生兒蘇醒。

4 小結(jié)

新生兒均能不同程度表達各行為序列，且經(jīng)陰道分娩的新生兒通過乳房爬行開始吸吮的時間為產(chǎn)后55(46,64)min。乳房爬行利于新生兒從宮內(nèi)順利過渡到宮外，相關(guān)人員應(yīng)支持并保護這一獨特又重要的時刻，鼓勵所有母嬰能在產(chǎn)后第1小時內(nèi)開始立即、連續(xù)、不間斷地皮膚接觸。另外，本研究發(fā)現(xiàn)部分新生兒不能表現(xiàn)出本能行為，由于時間關(guān)系，尚未對變量間的相關(guān)、因果關(guān)系進行探討，下一步的探索將集中在這個問題上，以增加乳房爬行的臨床意義。