極低出生體重兒生長與PICC尖端位置改變的相關性研究

方曉玲，陳君，宋霞梅，黃朝梅，鐘春霞

極低出生體重兒(Very Low Birth Weight，VLBW)是指出生體質量<1 500 g的早產兒。研究顯示，積極治療患兒病死率接近5.0%，存活者往往合并有敗血癥、支氣管肺發育不良、腦室內出血或腦室旁白質軟化及早產兒視網膜病等[1]。VLBW住院時間長達數月，住院期間需要長期靜脈營養，PICC因留置時間較長、并發癥少，可以提供長期穩定的靜脈輸液途徑，成為其重要生命通道[2]。導管尖端位置正確是保證PICC完成靜脈輸液治療的條件之一。PICC留置期間VLBW生長發育迅速，PICC尖端易發生移位[3-5]，如不能早期識別移位，易出現靜脈炎及胸腔積液等并發癥。目前，對PICC位置追蹤、定位采用胸部X線攝片、血管超聲、腔內心電圖等，但多次X線攝片會增加射線暴露風險，血管內超聲檢查需要專業的超聲醫生配合，但結果判讀依賴個人經驗，腔內心電圖僅在首次置管使用[6]。既往研究顯示，PICC位置與體質量增長具有相關關系[3，7]，但與其他體格數據相關性不明。本研究探討VLBW置入PICC后導管尖端位置改變和體質量、身長、上肢長、上臂圍以及胸圍等增長的相關性，建立導管位置的預測方法，旨為臨床PICC導管定位追蹤、移位預測提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為南方醫科大學珠江醫院新生兒重癥監護室2020年2～10月收治的VLBW 42例。男27例，女15例；胎齡28～33(28.7±2.0)周，出生體質量800～1 490(1 174.9±185.0)g。納入標準：①出生體質量700～1 500 g，出生2周內成功置入PICC；②經上肢靜脈置入PICC；③留置時間超過4周。排除標準：①肢體、胸廓畸形患兒；②導管置入后出現嚴重胸腔積液、心包積液，考慮導管相關需要拔出導管者；③患兒家屬拒絕參加研究。所有患兒家屬簽署知情同意書，研究經過本院倫理委員會批準及備案，符合相關倫理學要求。

1.2方法

1.2.1研究方法 PICC置入參考國內推薦規范，置管后當天由靜脈輸液治療專科護士記錄置入部位、外露長度等，同時測量體質量、身長、上肢長、上臂圍以及胸圍等數據。上肢長：采用無彈性皮尺測量。新生兒仰臥位，置管側的上肢輕輕拉直與身體長軸平行，測量肩峰到中指尖的距離，精確到0.1 cm。上臂圍：沿肩峰與尺骨鷹嘴連線中點水平繞上臂1周的長度。胸圍為經乳頭的胸部水平圍長。置管后1個月行胸部X線攝片檢查判斷導管尖端位置，本次主要觀察指標包括PICC導管尖端位置，評估方法參考相關文獻[3，7]，首次置管成功后PICC尖端定位為標準點，記為“0”；根據胸部X線攝片判斷尖端改變，1個椎體改變記為“1”，不到1個椎體改變記為“0.5”，PICC尖端移位進入心臟方向為“+”，遠離心臟方向為“-”。

1.2.2觀察指標 由同一專科護士，置管后滿1個月測量患兒的體質量、身長、上肢長、上臂圍以及胸圍，計算增長率。計算方式：(1個月后測量體質量-置管時體質量)/置管時測量體質量。如置管時體質量為1 000 g，1個月后體質量為1 200 g，體質量增長率為(1 200-1 000)/1 000×100%=20%。其他指標計算方法同理。

1.2.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行Fisher確切概率法、一元及多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1PICC置管部位及置管不同時間體格測量值變化 穿刺部位中腋靜脈20例(47.6%)，肘正中13例(31.0%)，貴要靜脈7例(16.7%)，右側顳靜脈1例(2.4%)，頭靜脈1例(2.4%)。置管時及置管后1個月患兒各個測量數據的變化情況見表1。

表1 置管時及置管后1個月體格測量值變化

2.2PICC尖端位置改變 95.2%患兒PICC尖端發生移位，最大移位-5.0個椎體者6例(14.3%)；未發生移位2例(4.8%)。移位的中位數和四分位數為-2.75(-2，-4)個椎體，具體見表2。不同穿刺位置的尖端位置改變比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 胸部X線攝片顯示的PICC尖端位置改變情況

表3 不同穿刺部位PICC尖端位置改變情況比較 例(%)

2.3PICC尖端位置的回歸分析 以PICC尖端位置改變為因變量，性別、胎齡、出生體質量、體質量增長百分率、身長增長率等為自變量進行線性回歸分析。首先將各個單因素與因變量進行回歸分析進行影響因素篩選。單因素回歸分析顯示，胎齡、上肢長增長率、上臂圍增長率與尖端位置改變回歸分析有統計學意義(均P<0.05)。將單因素分析有統計學意義的納入多元線性回歸分析模型，回歸分析顯示，上肢長增長率是尖端位置改變的獨立危險因素(P<0.01),上肢長每增長1%，尖端位置向遠離心臟方向移動0.15個椎體，見表4。

表4 PICC尖端位置影響因素的多因素分析

3 討論

3.1PICC尖端位置改變的并發癥 VLBW上腔靜脈長度僅為2～3 cm。研究顯示，PICC位置移位可能引起靜脈炎、胸腔積液、心包積液等嚴重并發癥[8-9]。導管位置移位是靜脈炎的獨立危險因素[8]，而導管末端移位，尖端對血管進行侵蝕引起血管通透性改變，可能是引起PICC相關胸腔積液的主要原因[8]。國外的一項調查顯示，早產兒中PICC并發癥發生率為29%，非感染性并發癥占26%，感染性并發癥為3%，最多見的是靜脈炎[10]；整體的PICC移位發生率為28%，大部分在置管后3 d發現。另外一項研究顯示，PICC尖端移位主要并發癥包括堵塞(3%)、感染(1.4%)、靜脈炎0.6%)、 胸腔積液(0.6%)以及斷裂(0.6%)，PICC移位的早產兒發生并發癥的風險是對照組的2.6倍[11-12]，矯正胎齡、體質量、性別等因素后，導管移位是并發癥發生風險的獨立危險因素[13]。國內近期研究顯示，患兒的PICC尖端位置均出現改變，75%患兒出現2個椎體以上，50%出現3個椎體[3]。本次研究結果與以上研究結果相一致，置管1個月后95.2%患兒導管尖端發生移位，其中50%患兒移位在3個椎體及以上。由此可見，長時間留置PICC導管發生移位的可能性較高，迫切需要研究影響尖端位置的可能因素，對尖端位置進行動態評估，及時發現位置移動超過預警線者，降低PICC相關并發癥。

3.2PICC尖端位置改變的影響因素 國內一項針對57例VLBW的研究顯示，導管尖端偏移的幅度和體質量增長率相關，在體質量達到40%、70%、100%的增長率時，相對應的PICC尖端出現近似2個、3個和4個椎體的移位[3]。如果體質量增長更多，可能考慮拔管。但另外一項研究顯示，49例VLBW體質量增長和PICC尖端位置改變無相關關系，其中適于胎齡兒中兩者呈正相關；小于胎齡兒中兩者呈負相關，由此推測體質量增長與導管尖端位置的關系尚需進一步研究[14]。國外另外一項兒童方面的研究顯示，移動上肢位置可能引起PICC尖端位置改變[15]。本研究采用多因素分析方法，同時納入體質量增長百分率、身長增長百分率等作為自變量進行多元線性回歸分析，顯示上肢長增長率是尖端位置改變的獨立危險因素，而且體質量增長率與尖端位置改變無相關關系。VLBW多數病情危重，疾病診治期間可能出現嚴重水腫、體質量減輕等病情變化，但其不一定引起血管長度的變化，而且上肢長度的變化可能與血管長度更具有相關關系。本次結果顯示，上肢長度增長率是導管尖端位置變化的獨立危險因素。因此，VLBW置入PICC后需要每周登記上肢長度，維護PICC時計算其增長率，并根據首次定位結合上肢長增長預見性地追蹤導管尖端定位。上肢長增加10%時尖端可能距離原始位置遠離心臟1.5個椎體，此時如果需要使用PICC時，尤其是需要輸注高滲等高危藥品時，需要采用X線或者超聲進行重新定位，避免發生嚴重并發癥。

3.3本研究的局限性 本研究導管定位所需的X線攝片均為患兒病情需要所拍，并非特別為PICC尖端定位而攝，因此，患兒的拍攝不能絕對統一，造成體位和肢體擺放不符合規范，部分數據缺失不能納入研究；本研究屬于單中心研究，納入的樣本量有限；隨訪時間相對較短，推廣意義有待進一步研究；本次未納入經下肢靜脈穿刺置管的患兒，均有待下一步研究。

4 小結

PICC導管尖端移位是VLBW導管相關并發癥的危險因素。上肢長是VLBW 的PICC尖端移位的獨立影響因素。可通過監測其增長率對導管進行預見性的定位追蹤，并進行早期預警，盡可能避免并發癥發生。建議在PICC日常維護中記錄患兒上肢長并計算與導管放置日相比的增長率。結合PICC首次胸部X線攝片定位位置，上肢長每增長1%，尖端移動0.15個椎體，及時行胸部X線攝片確定尖端位置，避免出現嚴重并發癥。