基于拓展-構建理論的醫療游戲干預對血液腫瘤患兒情緒行為的影響

黃華，張元元，吳麗芬

學齡前兒童由于年幼心理發育尚不成熟，面對住院和侵入性操作，相比成人更易出現情緒和社會適應不良等心理問題[1]。情緒和行為問題是指表現在持續時間和嚴重程度超出相應年齡的正常范圍的一種心理行為偏異[2]。研究表明，惡性腫瘤患兒心理行為問題發生率高于國內常模，特別是注意力不集中、焦慮和退縮等行為問題[3]。伴隨長期住院和強烈的化療藥物不良反應，以及脫離原有正常生活方式，使患兒負性情緒更加突出[4]。以往研究發現，游戲干預能夠結合腫瘤患兒特點，發揮患兒喜歡游戲的天性，有利于緩解負面情緒，保障心理健康[5-6]。雖然相關研究較多，但具體闡述游戲干預作用機制的研究較少。拓展-構建理論[7]是積極心理學的重要研究成果，該理論解釋了積極情緒的進化適應價值, 呈現了積極情緒促進個體向上發展的作用機制。本研究將拓展-構建理論應用于血液腫瘤住院患兒健康促進中，對其進行醫療游戲干預，使患兒在積極情緒體驗或積極互動過程中，發散思維、拓展創造性、建構個體向上發展資源來促進持久的行為改善，以探討其對患兒情緒行為的作用機制和影響結果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，選取2020年6月至2021年6月3～6歲符合標準的血液腫瘤住院患兒為研究對象。納入標準：①確診血液疾病；②患兒父母無溝通障礙；③父母為主要照顧者。排除標準：①之前參與過類似研究；②極危重患者，或存在意識障礙不能準確表述自我想法者，或預期壽命少于2個月；③已明確存在心理障礙及精神問題者。剔除標準：受疾病影響，中途不能完成干預者。選擇2020年6～12月38例患兒，剔除2名中途退出患兒，最終納入36例患兒作為對照組；選擇2021年1～6月40例患兒，剔除3名中途退出患兒，1例其家長下午無時間者，最終納入36例患兒作為觀察組。兩組患兒及家長均知情并自愿加入本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規游戲項目：醫務人員根據患兒身體和精神狀況，適當調整并安排臨床治療，鼓勵患兒及家長參與愛心學校活動。在志愿者組織下進行游戲活動：包括涂鴉、繪畫、音樂、舞蹈、戲劇、講故事、閱讀等。觀察組在此基礎上采用基于拓展-構建理論的醫療游戲實施干預。

1.2.1.1成立干預小組 由1名兒童血液科主治醫生、1名兒科總護士長、1名兒童血液科護士長、2名游戲治療師、5名兒童游戲專科護士組成干預小組。游戲治療師結合本研究進行專業指導培訓；醫生負責疾病解釋；2名護士長負責質量控制；專科護士負責資料收集和協助干預內容的形成、實施及評價。干預小組成員統一進行培訓，明確各自職責。具體模型機制見圖1。

圖1 拓展-構建理論模型圖

1.2.1.2干預方案 干預小組成員以拓展-構建理論為基礎，根據血液腫瘤患兒的年齡及性格特點，并結合研究地點的固有資源和配套設施，查閱文獻、參考以往驗證有效的游戲干預措施，對3例患兒進行2周預實驗，根據實施情況，家長反饋及3輪組內討論后最終形成“基于拓展-構建理論的情境干預主題方案”，見樣表1。由專科護士實施。

樣表1 基于拓展-構建理論的游戲干預情境主題

1.2.1.3拓展-構建模型情境化主題干預 干預小組根據“拓展-構建模型”編制游戲情境干預主題。每個家庭為1例患兒及1名照護者，每3個家庭為一組，共12組。每名專科護士負責3組家庭訓練。時間為15:00～16:00，每次30 min，地點為病房愛心活動室。每周進行1個主題干預，每周兩次，8周為1個療程。干預過程中，如有中途身體不適，可稍作休息，以患兒感覺身心愉悅不疲勞為宜。為保證患兒及家屬參與，責任護士每日晨間進行活動通知，合理安排治療，保證患兒可以準時參與活動；同時小組為能夠持續參加活動的患兒準備小禮物，提高患兒參與度。每次游戲結束，專科護士評價并記錄干預情況。在每個單元中，前5 min為活躍氣氛階段，干預者引導患兒自我介紹。主題游戲開展15～20 min，干預者通過設置促進積極情緒及積極體驗的8個單元游戲主題，讓患兒改善負面情緒和行為。結束前5 min，干預者引導患兒講述參與感受并進行正向認可鼓勵。

1.2.2評價方法 采用長處和困難問卷(The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ)(父母版)分別于干預前和干預8周后對兩組血液腫瘤患兒進行評測。該問卷由美國心理學家Goodman[8]于1997年研發，用來評估兒童的情緒與行為問題。國內學者寇建華等[9]于2005年漢化修訂，同時針對3～17歲的兒童家長進行研究，并制定出上海地區常模。該問卷包括情緒癥狀、品行問題、多動注意力不集中、同伴交往和親社會行為5個維度25個條目。前4個維度得分相加計算出困難總分，反映消極的情緒和行為。親社會行為則反映積極的行為。采用3級評分法(0分表示不符合，1分表示有點符合，2分表示完全符合)進行評定。除親社會行為維度外，其他維度得分越高表示出現情緒和行為問題的風險越高。該問卷信效度良好，Cronbach′s α系數為0.784，重測信度為0.717。

1.2.3統計學方法 將全部資料量化后用Epidata軟件輸入計算機。建立數據庫，采用IBM SPSS23.0軟件錄入數據，采用統計描述、χ2檢驗、t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組干預前后SDQ各維度得分比較,見表2。

表2 兩組干預前后SDQ各維度得分比較 分，

3 討論

3.1血液腫瘤患兒情緒行為問題突出 本次干預前調查的患兒SDQ各維度得分均高于鄧延峰等[10]的研究結果，與潘小容等[11]對血液腫瘤學齡前患兒的研究結果基本一致，這可能與研究對象不同有關。血液腫瘤患兒作為特殊群體，由于疾病和長期住院導致活動受限、心理創傷、偏離正常學習家庭生活，其情緒行為問題更加突出，應引起家庭和社會的關注，早期識別情緒行為問題，進行介入干預。

3.2基于拓展-構建理論的醫療游戲干預能緩解血液腫瘤患兒情緒行為問題 拓展-構建理論包含兩個方面：一是拓展效應，積極情緒可將個體思維延伸、拓展，在積極情緒中更富于創造[12]；二是建構作用，體現在心理行為優勢，在積極情緒中可以更易發現和建構新的鏈接和關系及持久社會資源[13]。本研究游戲護理干預方案的構建，通過以發揮積極情緒的拓展效應和建構作用為主，患兒在住院治療中，加入游戲快樂元素，激發其積極情緒，產生積極體驗，從而促使患兒達到思維拓展、建構個體持久資源成長。本研究基于拓展-建構理論的角色扮演、行為促進、相互監督、行為強化、正向鼓勵等游戲方式進行干預，結果顯示：①觀察組負性情緒得分顯著低于對照組和干預前(均P<0.05)，表明基于拓展-構建理論的游戲干預能有效改善情緒癥狀。拓展-構建理論認為，積極情緒具有修復和緩釋消極情緒、拓展思維的作用[14]。在本研究中，研究者通過引導患兒繪本閱讀、沙盤創作進行隱喻表達，使疾病帶來的負性情緒得到宣泄和疏導，有利于患兒在積極情緒中修復疾病傷痛，促進心理健康發展；在趣味性手偶游戲、敘述繪本故事中，患兒可以自由表達情感，擴散思維，而擴展的思維和積極態度又可促進患兒適應疾病壓力，提高痛苦感受耐受力，并隨著時間推移有利于建立持久的社會心理資源；而通過繪畫未來情境，引導患兒正向希冀，可提高患兒疾病治愈的信念，不僅緩解了消極情緒，也進一步促進積極情緒積累，拓展思維發展，保持身心健康狀態。②觀察組品行問題得分顯著低于對照組和干預前(均P<0.01)，表明基于拓展-構建理論的游戲干預能改善血液腫瘤患兒品行問題。拓展-構建理論認為，積極情緒具有拓展思維，構建個體行為發展的作用[9]。本研究創造性的將醫療器械元素融入游戲道具,使患兒在游戲中延伸思維、富于積極創造，患兒能輕松愉悅地了解住院流程，形成基本治療觀念，有助于理解醫護的治療性行為，提高住院配合度； 趣味性游戲導入幫助患兒認識身體，早期識別身體疼痛不適部位，增加患兒表露度，提高了對住院周圍環境和事物的理解，加強了對治療的自愿接受度，從而品行問題得到改善，與楊芹[15]、張順娣等[16]研究一致。③觀察組多動注意力得分顯著低于對照組和干預前(均P<0.05)，表明基于拓展-建構理論的游戲干預能夠提高患兒童注意力。本研究通過動畫視頻、角色扮演等多種游戲方式，調動患兒積極情緒，激發個體探索的認知和行動趨勢，使患兒在游戲過程中，注意力不被干擾，同時更加積極參與游戲，有利于注意力持續有效發展。而注意力的提升也有助于日常生活能力和個人學習發展能力的提高[17]，為個體發展建構資源條件。④觀察組同伴交往得分顯著低于對照組和干預前，親社會行為得分顯著高于對照組和干預前(P<0.05，P<0.01)，表明基于拓展-構建理論的游戲干預能夠提高患兒同伴交往水平和親社會行為,與劉肖岑等[18]研究結果相符。拓展-構建理論認為，積極情緒有利于提升個體適應能力。本研究通過角色扮演、洗手操、為“無臉人”治病等游戲環節設計，為患兒創造了合作、競爭、相互鼓勵的環境，患兒相互協助共同完成游戲任務，不僅增加了患兒的興趣，也為血液腫瘤患兒參與集體活動提供了機會，促進血液腫瘤患兒親社會行為的發展；親子互動游戲設計，在故事分享后鼓勵親子擁抱、分享閱讀感受等環節，一方面促進患兒與家長溝通和交流，使雙方情感流動增強，有利于親子關系提升；另一方面，親子間的互動行為反饋積極情緒體驗，患兒能更好地理解當前情境，將認知具體化、情境化，從而達到創造性思維拓展和行為改善。而患兒與其他游戲成員共同享受愉悅、開心等積極情緒可增強與社會的聯結，為日后個人行為改善提供持久資源。本研究針對研究對象的心理認知水平，結合親子積極互動的優勢，將兒童腫瘤科治療的護理知識、侵入性操作流程融入游戲中，以拓展-構建理論為基礎，配以情境角色扮演、繪本閱讀、沙盤游戲、家庭藝術創造的游戲干預形式，使拓展效應與構建作用相互發揮優勢：積極情緒緩釋消極情緒，提升患兒痛苦耐受力，拓展發散性思維，達到持久的行為改善；而患兒更好地成長和發展，也會產生更多的積極情緒，達到良性循環。

4 小結

本研究以拓展-構建理論為指導，結合學齡前血液腫瘤患兒的心理特點，融入游戲元素，設計干預方案，引導患兒在住院治療中提升積極情緒體驗，提高自我效能感，改善患兒情緒行為問題。對醫護人員探索兒童腫瘤科學齡前患兒針對性心理干預方法具有一定的參考意義。本研究局限在兒童腫瘤科進行，樣本量較小，且干預時間較短，遠期效果還需進一步研究。此外，還需繼續豐富游戲內容，根據患兒所處疾病發展階段制定個性化干預方案，為日后游戲干預提供參考。