ICU獲得性衰弱患者早期活動的最佳證據總結

丁韞晗，羅健，熊莉娟，謝霖，陳卉，胡恩華，吳為，李苗苗，劉楊，孟瑩瑩

ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)作為危重病幸存者的常見并發癥，在機械通氣超過7 d患者中的發病率高達25%～100%[1]。研究指出，ICU獲得性衰弱與危重癥患者的不良預后密切相關，不僅會延長機械通氣和住院時間，增加脫機困難程度，導致機體長期功能障礙，甚至會增加患者短期和長期病死率[2]。Nordon等[3]研究顯示，對ICU獲得性衰弱患者進行康復鍛煉后，患者肌力和握力明顯改善。另一項研究也表明，與常規護理相比，早期活動能夠增強患者外周肌肉和呼吸肌肌力，從而提高患者生活質量，縮短機械通氣與住院時間[4]。盡管醫療衛生保健系統的發展提高了ICU獲得性衰弱有效干預的可能性，但臨床執行的成人患者早期活動實踐缺乏科學的循證依據。本研究通過檢索、總結國內外關于ICU獲得性衰弱成人患者早期活動的相關證據，旨為臨床醫護人員開展早期活動提供循證支持。

1 資料與方法

1.1確立研究問題 采用澳大利亞JBI循證中心模式構建結構化循證問題[5]。P(Population)證據應用群體，即ICU獲得性衰弱成人患者；I(Intervention)干預措施，包括護理、臨床護理、照護、鍛煉、早期活動、活動、康復、物理康復；P(Professional)實施者，包括臨床管理者、醫護工作者；S(Setting)證據的應用地點，即ICU病房內；T(Type of evidence)證據類型。

1.2文獻檢索方法 基于“6S”證據資源金字塔模型，自上而下進行系統檢索。英文檢索詞：critical illness neuropathy，neurological severity，intensive care unit acquired weakness，icu acquired weakness，icuaw，critical illness myopathy，critical illness polyneuropathy，critical illness neuromyopathy；exercise，rehabilitation，early mobilization，intervention，mobilization，physiotherapy，physical therapy。檢索BMJ Clinical Evidence、Up To Date、美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)、英國國家臨床優化研究所(NICE)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、EMBASE、OVID等數據庫。中文檢索詞：神經危重癥、多發性神經危重疾病、危重癥肌病、危重癥神經肌病、ICU獲得性衰弱、ICU獲得性虛弱、ICU獲得性肌無力、ICU獲得性麻痹；干預、鍛煉、康復、動員、早期動員、物理治療、物理康復。檢索醫脈通指南網、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻服務系統。檢索時限設為2011年1月1日至2021年1月31日。

1.3文獻納入與排除標準

1.3.1納入標準 ①研究對象為年齡≥18歲的ICU獲得性衰弱患者；②與ICU獲得性衰弱早期活動相關的臨床決策、指南、最佳實踐信息冊、系統評價、證據總結、Meta分析、專家共識、高質量隨機對照試驗(RCT)；③相同主題保留最新版。

1.3.2排除標準 ①重復發表的文獻；②系統評價的計劃書；③會議摘要或無法獲取原文數據的文獻；④非中、英文文獻。

1.4納入文獻的方法學質量評價 指南采用2012版《臨床指南研究與系統評價》[6]進行評價。系統評價與Meta分析采用AMSTAR[7]進行評價。該量表包括11個評價項目，評價者需要對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。專家共識采用JBI循證衛生保健中心意見和共識類的標準(2016版)[8]進行評價，共6個條目，評價選項分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”。RCT采用Cochrane手冊5.1.0版[6]，從7個方面評價。臨床決策、證據總結、最佳實踐則追溯到證據的原始文獻，依據原始文獻的類型進行評價。

1.5評價過程 所有文獻均由2名研究人員按照文獻類型進行獨立評價，當出現意見分歧并無法達成一致時，與第3名研究者商議后達成共識。當不同來源的證據結論發生沖突時，遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、國內指南優先。

1.6證據匯總及分級、推薦級別確定標準 根據2014版JBI證據分級及證據推薦級別系統(2014版)[6]劃分證據質量等級，共分為5級(Level 1級別最高，Level 5級別最低)。邀請4名臨床護理專家(均為女性，碩士，工作年限5～25年，其中3人接受過復旦大學循證護理培訓項目)根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦等級劃分為A級(強推薦)和B級(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻一般特征 共檢索到4 920篇文獻，去除重復文獻后剩余3 287篇，進行初篩后獲得文獻261篇，閱讀全文再次篩選后，共納入文獻13篇，見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 2篇指南[9-10]的6個領域得分均≥30%，推薦意見均為B級。

2.2.2Meta分析和系統評價 Ding等[11]研究，除條目1為“否”外，其余條目均為“是”，整體質量較高，準予納入；張倩倩等[4]研究，除條目1、條目4為“否”外，其余條目均為“是”，整體質量較高，準予納入；吳雨晨等[12]研究，除條目1、條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質量較高，準予納入。

2.2.3專家共識 專家共識[13-15]所有條目評價結果均為“是”，整體質量較高，均納入。

2.2.4RCT Veldema等[16]研究除條目3為“高風險”外，其余條目均為“低風險”；Verceles等[17]、Yosef-Brauner等[18]研究除條目2評價為“不清楚”、條目3為“高風險”外，其余條目均為“低風險”；馮翀等[19]、周紀妹等[20]、王彩虹等[21]研究除條目2、條目3、條目4評價結果為“不清楚”外，其余條目均為“低風險”。

2.3證據匯總與生成 最終從活動前評估、安全標準、活動時間、活動強度、活動階段、活動內容和注意事項7個方面形成26條最佳證據，見表2。

表2 ICU獲得性衰弱成人患者早期活動的最佳證據總結

3 討論

3.1早期活動評估 2014年美國胸科學會提出，在ICU獲得性衰弱患者中進行設計良好、動力充足和執行充分的物理康復或其他替代治療的研究，更有可能讓患者從中受益[9]。ICU獲得性衰弱是繼發于危重病后的神經肌肉疾病，對神經重癥患者進行活動評估是判斷患者是否適合開展活動、開展哪種活動的前提。常見的活動評估包括肌力、肌張力、關節活動度、活動能力、運動模式等。肌張力和關節活動度評估無需考慮患者神志問題，其他需要在患者清醒狀態下進行評估[14]。ICU獲得性衰弱的主要臨床表現為四肢肌肉和呼吸肌肌肉無力，MRC六級肌力評定法在原有Lovett分級法的基礎上按運動幅度和阻力施加程度進一步劃分(若肌力比某級稍強，則在此級右上角加“+”，稍弱則加“-”)，彌補了Lovett肌力分級的不足，但MRC評分同樣需要患者在清醒時接受檢查，且肌力評定結果會受到評估者主觀判斷影響[12]，因此在肌力評定前，需采用RASS鎮靜量表了解患者的意識狀態和配合程度[13]。Barthel指數和改良Barthel指數是臨床應用最多的基礎性日常生活活動評定方法，能有效評估受測者在特定環境中的有代表意義的自理及移動能力[22]。

3.2安全標準 Adler等[23]認為對ICU患者進行早期動員的相關不良事件發生率很低(≤4%)，且大多數不良事件是暫時性的，如果對患者安全的過度關注可能導致動員被抑制，但為了將不良預后風險降至最低，有必要建立早期動員安全標準。Hodgson等[13]提出針對ICU成人患者的主動運動可采用交通燈安全標準，并將對ICU獲得性衰弱患者進行主動活動干預列入安全范疇。交通燈安全標準從呼吸系統、心血管系統、神經系統等方面進行分析，若評估項中存在一項為紅色，其余均為綠色，也將被納入高風險范疇，交通燈系統通過評估客觀指標從而實現不良事件風險最小化。

3.3活動、休息時間和活動強度 ICU患者大多存在機能障礙，在ICU內1周肌肉量下降可超過10%[24]。康復鍛煉能夠提高ICU獲得性衰弱患者的外周肌力及呼吸肌力量[4]。但研究顯示，在ICU入院后7 d開始的活動不能改善患者身體功能或醫療結局[25]。在患者機械通氣48～72 h內進行早期活動，既最大程度避免患者處于疾病急性期呼吸機參數和血流動力學不穩定的狀態，又促使患者盡快減少制動時間[11]。目前尚無與每次運動時長及活動頻次相關的系統評價和原始文獻，因此借鑒了Hodgson等[13]關于成人ICU機械通氣患者活動安全參數的專家共識中的意見以完善本研究。在干預過程中，應以患者實際情況進行時間調整，既不使患者感到疲勞，又要達到肌力鍛煉的效果。Verceles等[17]認為應根據患者的不同活動水平程度制訂多模式康復計劃，每個模式的康復強度是基于患者的心率、血壓、氧飽和度并使用RPE評估結果形成。通過RPE量表，受測者能夠及時和研究者保持溝通，及時反饋主觀感覺的吃力程度。

3.4活動階段和活動內容 早期動員需要在多學科團隊專業人員指導下進行，每次活動內容應根據患者活動能力不斷變化，在患者能夠耐受的情況下確保訓練效果。馮翀等[19]建議按床上被動活動-床上主動活動-床邊主動活動-協助離床活動的順序進行肢體訓練。肢體關節主被動運動能夠增強患者外周肌肉力量，提高日常生活活動能力[4]；坐位訓練、輔助功能訓練增加肌肉主動運動次數及頻率，減少肌肉萎縮和肌力下降，降低抑制肌纖維收縮的能力[21]；阻力訓練和自行車訓練能夠有效改善下肢肌力，行走能力和心肺健康，且研究表明自行車訓練可能優于阻力訓練[16]。雖然有關早期活動內容證據的等級為Level 1，研究人員報告無不良事件發生且活動安全有效，但尚無有關ICU獲得性衰弱患者具體活動內容的系統評價，提示未來需要更多高質量的研究以進一步落實到早期活動方案。

3.5注意事項 置管雖不是早期活動的禁忌證，但建議醫護人員在干預前和干預過程中應保證管道定位正確，防止患者出現脫管、管道堵塞或扭曲等不良事件[13-14]，此外，氧氣儲備量應高于預期需求量以避免實際用氧時間長于計劃供氧時間[13]。

4 小結

目前ICU危重癥患者早期活動方案在國外臨床開展率為24%～37%[26]，國內由于受人力、環境資源、醫療水平等多方面因素影響，醫護人員在ICU獲得性衰弱患者早期活動干預應用現狀方面依從性較低，缺乏一定的干預能力[27]。未來在開展證據應用前，應充分評估循證轉化條件和資源，對證據的可行性及實用性進行討論。充分評估存在的障礙因素和支持因素，對證據進行篩選、調適，持續評估并改進，為ICU獲得性衰弱早期活動提供科學方案。