基于患者參與患者安全理論框架的干預在惡性淋巴瘤甲氨蝶呤化療患者中的應用

羅珍，程天翠，王婭妮，易妮，周艷芬

大劑量甲氨蝶呤化療配合甲酰四氫葉酸解救(HD-MTX-CFR)方案是惡性淋巴瘤患者的重要治療方案之一[1]，患者在使用甲氨蝶呤24～36 h內需給予亞葉酸鈣解救、充分水化和堿化尿液處理，以保證用藥的安全及有效[2-4]。研究顯示，甲氨蝶呤用藥差錯事件發生率為15%，是最易發生用藥差錯的化療藥物[5]。患者參與患者安全(Patient for Patient Safety, PFPS)是指通過合理、有效的行動讓接受正規治療且具有獨立決策能力的患者達到促進自身安全的過程[6]。患者參與患者安全理論框架[7]提出決策性參與、照護性參與、訴求性參與3種主要參與方式，提煉出信任、信息、溝通與支持四大參與要素，能有效促進患者住院期間自我管理效能、角色功能適應及提高患者用藥安全。既往化療用藥安全的相關研究主要集中于患者參與意愿、對藥物認知行為、參與行為影響因素等[5-6]方面。本研究團隊構建基于患者參與患者安全理論框架的護理干預方案，用于接受大劑量甲氨蝶呤化療的惡性淋巴瘤患者，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院倫理委員會審核后，選擇2019年1月至2020年8月我院收治的惡性淋巴瘤患者為研究對象。納入標準：①年齡18～65歲；②經病理學確診為惡性淋巴瘤并首次行大劑量(≥500 mg/m2)甲氨蝶呤化療；③每周期化療住院>3 d；④意識清楚，理解、表達能力良好，簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分≥27分,入院時卡氏評分≥50分；⑤知情，同意參與本研究。剔除標準：前期納入對照組的患者在后期化療中不納入干預組。共納入患者88例，2019年1～10月住院的44例分為對照組，2019年11月至2020年8月住院的44例分為干預組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

兩組均建立甲氨蝶呤化療管理檔案，入院時向患者發放本院編制的《化療患者健康指導手冊》并指導閱讀和理解，干預時間均從確定化療方案開始至最后1個周期化療的亞葉酸鈣注射液方案執行結束。

1.2.1對照組

1.2.1.1甲氨蝶呤化療期間護理 患者入院后，確定化療方案并簽署知情同意書。化療前1 d由當班責任護士介紹甲氨蝶呤藥物知識及不良反應。化療首日，責任護士經安全靜脈通道化療并指導患者使用輔助口服藥，予以心電監護并記錄給藥時間，告知患者每天飲水量>2 500 mL，由當日當班責任護士測量并記錄患者尿pH值，并進行飲食、皮膚、環境等相關健康知識指導。責任護士每30分鐘巡視患者一次，觀察患者輸液反應、確保靜脈通路安全直至輸液結束、準確記錄患者生命體征，記錄輸液結束時間。

1.2.1.2亞葉酸鈣解毒護理 甲氨蝶呤輸液結束后由責任護士填寫亞葉酸鈣使用提醒表，包括患者姓名、床號、住院號、亞葉酸鈣使用時間、使用劑量、使用途徑，提醒表經雙人核對后簽名，并每班交班。亞葉酸鈣的使用由當班責任護士執行，經雙人核對準確后執行并簽名，直至本周期方案結束。

1.2.2干預組

1.2.2.1成立化療用藥安全管理團隊 由護士長1名、腫瘤專科護士4名、靜脈治療專科護士2名、心理咨詢護士1名以及6名責任護士組成。護士長負責團隊協調及用藥安全管理護理質量控制與監督，腫瘤專科護士主要負責患者甲氨蝶呤及亞葉酸鈣藥物決策性參與及照護性參與內容；靜脈治療專科護士負責患者化療期間靜脈通路照護性參與內容；責任護士負責患者全程用藥不良反應的照護性參與內容；心理咨詢護士負責患者心理健康相關的訴求性參與內容。

1.2.2.2構建干預方案 干預團隊通過對患者參與患者安全理論框架[7]解讀和分析，并參考患者參與患者用藥安全的護理干預措施[2-4]，經過干預措施提取、可行性分析及2次專題討論修改后，形成患者參與患者安全用藥的護理干預方案，見表2。

表2 患者參與患者安全用藥的護理干預方案

1.3評價方法

1.3.1用藥不良事件發生次數及尿pH值異常情況 依據Kim等[9]對用藥安全的定義及分類，用藥不良事件主要包括藥品錯誤、用藥順序錯誤、藥物劑量錯誤、用藥時間不準確(前后時間差超過5 min)等，比較兩組患者化療全程甲氨蝶呤用藥相關不良事件發生次數。在患者住院甲氨蝶呤用藥期間，由當日責任護士常規采用pH試紙檢測并記錄尿pH，每日檢測4次，當日連續兩次尿pH值<7即計為異常，連續3次異常則需經口或靜脈使用碳酸氫鈉堿化。

1.3.2患者積極度 在干預前及亞葉酸鈣執行完畢當天，采用由洪洋等[10]漢化的患者積極度量表(Patient Activation Measure, PAM)對兩組測量，包括知識(4個條目)、技能(6個條目)、信心(3個條目)3個維度，共13個條目。其中0分表示“不適用”，“非常不同意”到“非常同意”依次計1～4分，標準化后總分0～100分，得分越高患者積極度越高。

1.3.3自我管理效能 在干預前及亞葉酸鈣執行完畢當天，采用錢會娟等[11]漢化的癌癥患者自我管理效能感量表(Strategies Used by People to Promote Health, SUPPH)對兩組測量，量表共28個條目，包括正性態度(15個條目)、自我減壓(10條目)和自我決策(3個條目)3個維度。采用Likert 5級評分，“沒有信心”到“非常有信心”依次賦1～5分，得分越高則自我效能感越強。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組用藥不良事件與尿液pH值異常情況比較 見表3。

表3 兩組用藥不良事件與尿液pH值異常情況比較

2.2兩組干預前后積極度評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后積極度評分比較 分，

2.3兩組干預前后自我管理效能感評分比較 見表5。

表5 兩組干預前后自我管理效能感評分比較 分，

3 討論

當惡性腫瘤患者面對大劑量、多周期化療時，其化療相關不良反應、社會、家庭、心理等方面的負面影響加劇[12-13]。因此，確保住院期間腫瘤患者用藥安全，增強其安全感和疾病恢復信心十分重要。本研究團隊通過建立基于患者參與患者安全理論框架的護理干預方案，按照決策性、照護性、訴求性參與列出患者參與甲氨蝶呤及亞葉酸鈣化療方案的具體環節和措施，從患者、醫護人員雙向考量，以促成用藥安全管理最大化，成本及風險最小化。

表3結果顯示，干預組用藥不良事件例次數低于對照組(P<0.05)，表明基于患者參與患者安全理論的干預方案有利于促進甲氨蝶呤化療患者用藥安全。對照組亞葉酸鈣及碳酸氫鈉用藥時間不準確發生率較高，亞葉酸鈣的使用時間根據患者甲氨蝶呤結束時間定制，間隔時間有準確要求，其劑量要求精確，因此需要臨床護士提前預留時間，但往往因護理中斷事件無法準確。干預組通過增設患者照護式參與環節，患者自我意識和照護的主動行為增強，對自身用藥的主動觀察與報告能力提高，有利于減少用藥不良事件發生。干預組尿pH值異常次數相對少于對照組(P>0.05)，可能與臨床相關預見性干預措施(連續3次異常則使用碳酸氫鈉堿化)及樣本量較小有關。可見對腫瘤患者而言，選擇合適的互動參與方式，循序漸進促進患者對自身疾病、健康相關信息和知識的認知，患者有責任感和參與感，從而使自身身心獲益[14-15]。

本研究結果顯示，干預后干預組積極度、自我管理效能各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明基于患者參與患者安全理論的干預方案能夠提高甲氨蝶呤化療患者的積極度及自我管理效能，與國外研究[16-17]結論一致。干預組通過獲取充足甲氨蝶呤化療自我護理的相關信息，深化了對自身健康狀況和疾病的認知，使注意力正向移動，避免了焦慮、緊張情緒，與此同時獲得自我照顧性支持和鼓勵，患者樹立了信心；同時提前提供理性溝通渠道和不良事件解決方案，強化患者“理性”的訴求性參與，減輕其自我照護的心理負擔，故自我管理效能提高。通過心理咨詢專科護士前期情緒和心理疏導，及患者參與患者安全理念的介紹，與患者建立信任關系和溝通渠道，對患者參與過程中存在的問題給出了相關建議，增強了醫護人員對患者的了解，調動了患者的參與積極性，故患者積極度提高。

4 小結

本研究發現，基于患者參與患者安全理論框架的干預方案，有利于提高大劑量甲氨蝶呤化療的惡性淋巴瘤患者住院期間積極度及自我管理效能，降低用藥不良事件發生率。本研究結果可能受到單中心、樣本量的限制，將來宜擴大研究樣本及范圍，為醫療機構腫瘤患者用藥安全工作的開展提供參考。