成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管管理的證據(jù)總結(jié)

張貝,李瑤,劉云訪,趙詩雨,晏蓉

急性胰腺炎是臨床常見的急性消化系統(tǒng)疾病，隨著整體社會生活水平的提高，急性胰腺炎發(fā)病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)增加[1]。每年因發(fā)生急性胰腺炎住院治療的病例數(shù)約27.5萬，輕癥病死率小于1%，中度重癥病死率10%左右，重癥則高達30%～50%[2]。急性胰腺炎患者機體處于高代謝狀態(tài)，嚴重的負氮平衡造成機體營養(yǎng)不良，增加感染和死亡風險，因此，具有營養(yǎng)支持指征[3]。營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，目前大量研究認為腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道微循環(huán)，調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝，降低炎癥指標，減少腸源性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥，降低急性胰腺炎病死率[5-7]。2020年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(ESPEN)發(fā)布了急慢性胰腺炎的臨床營養(yǎng)指南，對急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療有一定的指導意義，但腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式包括鼻胃管、鼻空腸管、三腔喂養(yǎng)管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù) (PEG/PEJ)、外科造瘺術(shù)等[8]，種類繁多，在護理急性胰腺炎患者過程中，如何選擇合適的喂養(yǎng)時機、喂養(yǎng)管道，如何護理喂養(yǎng)管等，目前尚缺乏系統(tǒng)、全面的高質(zhì)量證據(jù)提供臨床參考。本研究總結(jié)有關(guān)急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管管理的最佳證據(jù)，旨在指導臨床醫(yī)護人員選擇合適的喂養(yǎng)策略，促使患者快速康復。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用復旦大學JBI循證護理中心的問題開發(fā)工具PIPOST，確定本研究的初始循證問題，包括證據(jù)應(yīng)用的目標人群P(Population)：成人急性胰腺炎患者;干預方法I(Intervention)：營養(yǎng)篩查與評估工具、腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑評估、制劑選擇、腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)管評估固定、維護方法; 應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員P(Professinal)：臨床管理者、醫(yī)務(wù)工作者；結(jié)局O(Outcome)：喂養(yǎng)管感染發(fā)生率、喂養(yǎng)管堵管發(fā)生率、喂養(yǎng)管非計劃性拔管發(fā)生率、喂養(yǎng)管異位發(fā)生率、護士喂養(yǎng)知曉率、護士喂養(yǎng)評估正確率、護士規(guī)范操作執(zhí)行率;證據(jù)應(yīng)用的場所S(Setting)：胰腺外科病房；證據(jù)類型T(Type of evidence)：臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2文獻檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型，自上而下進行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括臨床決策系統(tǒng)UpToDate、美國指南網(wǎng)(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(SIGN)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、加拿大臨床實踐指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)網(wǎng)。英文檢索詞包括：acute pancreatitis，pancreatiti*，pancreatic parenchymal edema，peripancreatic fat necrosis，nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，force feeding，tube feeding，gastric feeding tubes。中文檢索詞包括：胰腺炎、急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、胰腺水腫、胰腺壞死、營養(yǎng)、營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)干預、喂養(yǎng)管、管飼、營養(yǎng)管。檢索時限為建庫至2020年11月30日。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：文獻針對人群為年齡≥18歲的急性胰腺炎患者；涉及喂養(yǎng)管喂養(yǎng)時機、置管選擇、置管方法、喂養(yǎng)管護理以及喂養(yǎng)管的并發(fā)癥監(jiān)測;研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、最佳實踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、專家共識、專家意見；語種為英文或中文。排除標準：信息不全、重復文獻或文獻類型為計劃書、草案、報告或會議摘要。

1.4文獻質(zhì)量評價標準 ①指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(2012版)(AGREE Ⅱ)[9]進行量化評分。②證據(jù)總結(jié)追溯文獻中與證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)原始文獻的研究類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價工具。③系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具(AMSTAR)[10]進行評價。

1.5文獻質(zhì)量評價的過程 文獻質(zhì)量評價由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓的護理研究生獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或文獻質(zhì)量評價存在意見沖突時，以醫(yī)院循證科研護理小組成員作為第三方，共同討論進行裁決。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究遵循的納入原則為基于循證的證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先，權(quán)威期刊文獻優(yōu)先。

1.6證據(jù)等級及推薦級別判斷 由2名循證護理專家，3名營養(yǎng)專科護士，2名護士長共7人組成證據(jù)小組。證據(jù)小組采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)[11]對納入的證據(jù)進行1～5級證據(jù)分級，研究設(shè)計越嚴謹，證據(jù)等級越高(1級為最高級別，5級為最低級別)。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強度分級原則，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 共納入文獻11篇[12-22]。其中指南9篇，包括國家級主導發(fā)展的指南2篇[16-17]，專業(yè)學會或?qū)I(yè)協(xié)會組織發(fā)展的指南7篇[12-15，18-20]；證據(jù)總結(jié)1篇[21]，來源于JBI；系統(tǒng)評價1篇[22]，來源于Cochrane Library。

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究納入9篇指南，納入指南的各領(lǐng)域標準化百分比及2項綜合評價結(jié)果見表1。

表1 指南各維度標準化百分比及2項綜合評價結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié) 本研究納入1篇JBI證據(jù)總結(jié)，追溯該證據(jù)總結(jié)的原始文獻，得到2篇臨床實踐指南[14，17]和5篇系統(tǒng)評價[23-27]，其中2篇指南與本研究已納入文獻重合；5篇系統(tǒng)評價中除其中2篇在條目9“是否評估發(fā)表偏倚”評價為“否”外，其他系統(tǒng)評價各條目均為“是”，文獻質(zhì)量等級均為B級。

2.2.3系統(tǒng)評價 本研究納入1篇系統(tǒng)評價[22]。除條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計完整，整體價值較高，準予納入。

2.3證據(jù)匯總與描述 從納入的11篇文獻中提取44條證據(jù)，通過整理、合并，最終匯總為喂養(yǎng)管置管時機、喂養(yǎng)管置管選擇、喂養(yǎng)管置管方法、喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇、喂養(yǎng)管護理及喂養(yǎng)管并發(fā)癥預防6個方面，形成24條最佳證據(jù)。見表2。

表2 成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管管理的證據(jù)匯總

3 討論

本研究的成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管的證據(jù)總結(jié)涵蓋喂養(yǎng)管置管時機、喂養(yǎng)管置管選擇、喂養(yǎng)管置管方法、喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇、喂養(yǎng)管護理、喂養(yǎng)管并發(fā)癥預防6個方面。

3.1喂養(yǎng)管置管時機 臨床醫(yī)護人員在急性胰腺炎患者入院后，應(yīng)盡快對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，可以經(jīng)口進食的患者，推薦直接口服喂養(yǎng)，不用禁食。目前研究[12]推薦輕度至中度急性胰腺炎患者使用營養(yǎng)評估量表篩查，例如住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表[28]，重癥急性胰腺炎患者則一直考慮有營養(yǎng)風險。對于無法耐受直接口服喂養(yǎng)的患者推薦在24～72 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，重癥急性胰腺炎的患者如果可能，建議盡量在48 h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。雖然急性胰腺炎患者優(yōu)先推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)療法，但是當患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足目標營養(yǎng)要求或存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證時可使用腸外營養(yǎng)，如腹腔間隔室綜合征、長期麻痹性腸梗阻、腸系膜梗阻缺血患者等[18]。

3.2喂養(yǎng)管置管選擇 對喂養(yǎng)管置管種類根據(jù)臨床環(huán)境及患者病情有多種選擇。既往研究認為，為避免食物對胰腺分泌和刺激，應(yīng)繞過胃和十二指腸直接行空腸管營養(yǎng)[29]。近年的指南中提出急性胰腺炎患者推薦使用鼻胃管喂養(yǎng)，認為同樣安全，如果患者消化不良，則最好通過鼻空腸管營養(yǎng)。有系統(tǒng)評價[30-31]指出，鼻胃管和鼻腸管在耐受性、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率方面無明顯差異。從臨床應(yīng)用上，鼻胃管更容易放置，更方便，更便宜，但約15%的患者會出現(xiàn)消化不良，兩項系統(tǒng)評價[32-33]提出主要是由于胃排空延遲和胃出口綜合征，在這種情況下，推薦鼻空腸管喂養(yǎng)。然而該研究納入的樣本量較少，需要更大樣本量、高質(zhì)量、多中心的研究證實。對有開腹手術(shù)指征(如壞死性胰腺炎)的重癥患者，在手術(shù)過程中推薦置入空腸營養(yǎng)管[34]，有益于患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療，縮短患者住院周期。

3.3喂養(yǎng)管置管 在置管程序上，鼻胃管的置入比鼻腸管相對簡單，腹部X線攝片定位可以判斷喂養(yǎng)管置入后頭端位置。

3.4喂養(yǎng)管喂養(yǎng)制劑選擇 對輕度急性胰腺炎患者，JBI的研究[21]推薦結(jié)合臨床判斷和患者的偏愛，推薦低脂、柔軟飲食。臨床醫(yī)護人員在選擇喂養(yǎng)制劑時，需根據(jù)患者胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分。有研究提出，為提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，可將腸內(nèi)營養(yǎng)從整蛋白制劑改變?yōu)樾‰模瑥拈L鏈脂肪乳變?yōu)橹墟湼视腿峄驇缀醪缓救榈脑嘏浞絒35]。急性胰腺炎患者會出現(xiàn)不同程度的內(nèi)外分泌功能損害，如胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)，外源性補充胰酶在一定程度上可以改善癥狀，但是急性胰腺炎患者胰酶替代治療臨床研究較少，且明顯認識不足，因此推薦謹慎使用[36-37]。益生菌不推薦用于重癥急性胰腺炎患者，Besselink等[38]多中心隨機雙盲對照臨床研究顯示,對于預測的重癥急性胰腺炎患者，預防性使用復合菌株益生菌并不能降低患者感染性并發(fā)癥發(fā)生危險,卻增加患者的病死率。雖然部分學者對這一結(jié)論尚有爭議，但益生菌在重癥急性胰腺炎的療效仍值得研究。

3.5喂養(yǎng)管護理 如果經(jīng)胃喂養(yǎng)，可連續(xù)注入或間歇喂養(yǎng)；空腸喂養(yǎng)連續(xù)輸注效果好，最好由泵控制，不論晝夜均可喂養(yǎng)。喂養(yǎng)速度根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)，對喂養(yǎng)不耐受的患者調(diào)為緩慢連續(xù)輸注。從臨床使用角度上，腸內(nèi)營養(yǎng)可能會增加腹腔內(nèi)壓力，隨后腹內(nèi)壓升高，會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎且腹內(nèi)壓大于15 mmHg的患者，可從20 mL/h開始經(jīng)鼻空腸喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中若患者喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)考慮減少或者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.6喂養(yǎng)管并發(fā)癥預防 對接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者應(yīng)評估有無誤吸風險，預防誤吸尤為重要，氣管插管患者床頭應(yīng)調(diào)高30～45°，可減少誤吸風險。出現(xiàn)難治性腹瀉應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，也有研究推薦在腹瀉的患者中使用超早期腸內(nèi)營養(yǎng)[15]，但證據(jù)不足，且未詳述腹瀉程度，需要更高質(zhì)量的研究進一步證實。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)成人急性胰腺炎患者喂養(yǎng)管管理的最佳證據(jù)，為醫(yī)護人員完善成人急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持流程提供了循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用時，結(jié)合臨床實際情況及患者的意愿，選擇有針對性的喂養(yǎng)方案，優(yōu)先鼓勵患者經(jīng)口進食；在使用喂養(yǎng)管喂養(yǎng)過程中，注意觀察患者的耐受性，及時調(diào)整喂養(yǎng)策略，從而提高患者適應(yīng)性，最終增強患者營養(yǎng)，促進患者快速康復。