智能化護理風險防控系統的建立與應用

曹建芬，石蘭萍，劉暢，姜雨婷

護理風險管理是對患者、探視者、工作人員可能產生傷害或不良后果的潛在風險進行識別、評估，區分風險的可能性、嚴重程度和頻率，并采取有效的防范措施，從而最大限度減少風險的發生[1]。最好的護理風險管理不是在發生不良事件后進行，而是應當事前干預，將風險管理環節前移，注重護理風險管理預警的重要性，從而最大限度地降低不良事件發生概率。護理風險防控一直困擾著臨床護理人員[2]，是當今護理管理者所面臨的挑戰及工作難點[3-4]。目前，臨床護理風險防控大多應用風險評估量表來識別高危患者或因素。但由于評估量表差異較大，評估耗時長、缺乏警示信息、依從性低及評估后對于高危患者的預警與防控措施不到位等問題，效果不顯著。2017年，我院在智能化護理電子病歷系統的基礎上研發了護理風險防控系統，經2018～2019年應用臨床，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 香港大學深圳醫院成立于2012年，是一所大型公立三甲醫院。開放床位1 639張，普通病區35個；護士1 253名，職稱分布護士500人，護師457人，主管護師286人，副主任護師10人。學歷分布大專196人，本科1 045人，碩士12人。

1.2智能化護理風險防控系統的建立

1.2.1成立護理風險防控管理小組 護理部設立護理風險防控管理小組，由護理部主任作為負責人，護理質量管理小組與護理記錄信息小組的核心管理者3名及資深護士4名、資訊科技部經理1名作為小組成員，共同跟進風險防控系統的建立。

1.2.2確定風險項目 依據我國三級甲等醫院評審標準及澳大利亞衛生服務標準委員會(Australia Council of Healthcare Standard, ACHS)認證標準，確定將跌倒、壓力性損傷、營養、改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)、日常生活活動能力(Basic Activities of Daily Living，BADL)、藥物過敏和多重耐藥7項作為護理風險項目。

1.2.3確定風險評估工具 由具備臨床經驗的碩士學歷護士負責檢索國內外數據庫中相關指南、專家共識、行業標準及最佳實踐證據匯總文獻。由2名護士背對背將檢索的最佳證據進行評價與匯總，梳理推薦意見條目，后由護理部主任及3名護士長對推薦意見條目進行焦點小組會議，根據本院的臨床實際情境，結合護士的意愿，確定分別使用Stratify跌倒風險評估表[5-6]、Braden壓力性損傷風險評估表、成人營養風險篩查表(Malnutrition Universal Screening Tool for Hong Kong Chinese, HKC-MUST)[7]、改良早期預警評分(MEWS)[8]、Barthel指數評分表作為評估護理風險的工具，對于藥物過敏者及多重耐藥者護士需在系統上記錄。

1.2.4建立制度指引，形成決策支持庫 依據最佳證據，建立不同風險評估表的使用、預警及決策指引，明確不同風險的評估時機、評估方法、適用范圍，以及針對不同風險級別及類型的護理措施，為護理人員提供決策支持庫[9]。建立的制度指引及防控措施包括但不限于：《跌倒風險評估使用指引及防控措施》、《壓力性損傷風險評估及分級預防指引》、《營養風險篩查的評估指引及防控措施》、《MEWS評估及處理指引》[10]、《基本生活活動能力(BADL)評估及護理指引》等，其中藥物過敏依據《護理評估指引》，多重耐藥者依據本院醫院感染相關政策指引。決策支持庫包括17項護理觀察重點、34條護理計劃、183項護理措施、27條健康宣教計劃等上百條決策支持庫。制定的制度指引及決策支持庫內容均通過護理體系文件小組專家討論通過。

1.2.5智能化護理風險防控系統的形成 護理部與資訊科技部合作，基于良好的護理記錄系統的架構，采用B/S架構架構，Java編程語言進行開發，將護理風險評估工具、制度指引、決策支持庫與護理電子病歷系統相整合，優化形成系統評估、自動識別與提取、不同顏色與符號多種方式警示的智能化系統，同時將基于循證的決策支持庫整合至系統中，能夠直接為護理人員提供決策支持[11]。

1.2.6智能化護理風險防控系統的功能 ①評估功能：該系統能夠實現在移動終端設備(如床旁護理信息車、PDA等)進行評估，護士在床邊即可完成結構化評估。評估表以表格的形式代替大量文字的描述，并附“評估指引”，點擊可獲得詳細的評分細則。以Braden壓力性損傷風險評估表為例，評估框內只顯示評估的條目與相應得分，界面簡潔，“評估指引”可以幫助護士準確評估。②識別與預警功能：對評估后的項目進行自動計算、匯總得分，并根據預設的規則，自動識別高風險患者。預警功能是指系統能夠根據評分結果自動判斷患者的風險，在主界面的患者簡卡上通過顏色卡實現預警。如為壓力性損傷風險(Braden評分<18分)，在簡卡的提示位置出現粉紅色“壓”字提示；跌倒風險，為綠色“跌”字提示；BADL，為灰色的“自”字提示；藥物過敏，為紅色“敏”字提示；多重耐藥，為患者背景卡變為黃色。③匯總、檢索與展示功能：系統可以實現匯總、檢索功能。主界面可以展現病區所有患者的風險信息，并以不同顏色警示。同時可以通過點擊類別(如跌倒、壓力性損傷、BADL、多重耐藥等)，實現不同類別風險患者的展示。該功能可以根據后續護理評估結果做到實時更新，無需評估者手動調整。系統可以展示患者的風險評分變化趨勢，展示不同時間的評分歷史，幫助護理人員快速了解患者的動態變化，更好地把握患者的病情變化，做好風險防控。④決策支持功能：護理評估后，系統會自動提示針對不同風險類別、風險級別、風險因子的護理措施，結合護理人員的專業判斷，生成護理計劃，指導預防措施的落實。責任護士根據風險提示和護理計劃，對高風險患者進行重點防護、重點護理、重點交接班，從而防范各類風險的發生。以跌倒為例，系統可自動生成針對不同跌倒危險因子患者的護理措施，并自動關聯護理記錄，減少護理文書的書寫時間。如患者的跌倒風險為“視力障礙”，則系統將自動彈出專門針對“視力障礙”的預防措施與預防跌倒的通用措施，護士直接勾選適合患者的預防措施即可。

1.3智能化護理風險防控系統的應用 在內科、外科、婦科、骨科、腫瘤科各隨機抽取1個普通病區共5個病區(消化內科、肝膽外科、婦科、骨關節科、腫瘤科)進行試運行半年，收集使用意見并進行優化。2018年6月組織全院護理人員進行培訓，采用業務學習講解和工作坊實操的方式進行鋪開式培訓，現場考核答疑，逐步推開使用系統，2019年1月1日始推廣至全院。

1.4評價方法 ①系統使用情況：醫院護理管理委員會下設質量管理委員會，制定《護理質量審核表》，組織護理審核小組(由各病區1～2名參與質量管理的骨干護士)2019年每季度對系統的使用情況及正確實施情況進行審核，審核表中各關鍵審核項達標即為合格。②不良事件發生率：護理部統計2018年與2019年護理不良事件(跌倒、壓力性損傷)發生率，壓力性損傷為住院患者入院72 h后新發的2期以上院內壓力性損傷的新發病例數。③護士對系統的評價：由護理風險防控管理小組共同討論并制定“護理人員對風險防控系統的調查問卷”，調查護士對系統的評價，問卷包括系統的易用性、系統的功能評價、系統對護士的幫助和系統對患者的幫助4個維度49個條目，采用Likert 5級評分法進行評價，設定非常贊同、贊同、一般、不贊同和非常不贊同5個答案，最后計算出各維度護士的贊同率及對整個風險防控系統的滿意度。使用問卷星對全院普通病區護士進行調查，發放問卷588份，回收有效問卷551份，有效回收率93.70%。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件和Excel2003軟件進行統計分析，計數資料以例次、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1系統使用情況 2019年全院普通病區的系統使用率達100%。護理審核小組對“正確實施風險評估及預防”進行審核，合格率為93.78%。

2.22018年及2019年護理不良事件發生率比較 見表1。

表1 2018年及2019年護理不良事件發生率比較 例(‰)

2.3護士對系統的評價 在系統易用性上，護士對“相比紙質記錄，系統能夠提高工作效率”贊同率為85.66%，在系統功能評價上，護士對“系統的識別功能對護理工作起到幫助作用”贊同率為86.62%，在系統對患者的幫助上，護士對“系統對保障患者安全有幫助”贊同率為84.30%，在系統對護士的幫助上，護士對“系統可以為我提供科學的決策支持”贊同率為89.66%，86.93%的護士表示非常愿意使用該系統，對系統的整體滿意率為90.56%。

3 討論

3.1護理風險防控系統能實施有效護理風險防控 護理風險管理的重點是提高護士的風險意識與應對突發事件的能力。意識到有護理風險時，護士需要第一時間解決并最大限度地降低風險所帶來的傷害，同時需要將防控風險的措施落實到位。研究顯示，低年資護士的風險管理意識不足，不能夠及時發現患者存在的護理風險并及時采取合適的護理措施[11]。我院建院時間不足10年，護士平均年齡僅為30歲，風險防控能力參差不齊，因此，提高低年資護士的風險管理意識與能力尤為重要。本研究中，系統的評估、識別、預警功能可以在很大程度上提高護士對風險管理意識；另一方面，系統的決策支持功能可以幫助護士學習科學的風險防控知識，提醒護士全面落實護理措施，培養護士風險防控能力。

3.2護理風險防控系統能提高護理風險管理效率 以往的護理風險管理往往用紙質版的風險評估單，造成評估工作量大、易遺漏評估條目、評估單更新滯后、缺乏警示信息、浪費紙張等弊端。本研究建立了較全面的護理風險評估系統，從評估、識別預警、匯總檢索展示和決策支持4個方面為護士的工作提供便利，確保了評估的完整性、準確性、實時性、及時性與針對性，提高了護理風險管理效率。本系統以計算機網絡作為依托，實現了床邊評估、預警及決策支持，極大地提高護士的工作效率，減輕工作壓力；同時可以幫助低年資護士有針對性地對患者進行科學的護理實踐，確保患者安全。對于護士長和護理組長而言，系統支持病區護理風險的患者一鍵查詢，一頁概覽，快速了解病區情況，提高管理效率。

3.3護理風險防控系統有利于減少護理不良事件發生 護理風險管理的重要任務是對有護理風險的患者進行評估、識別、預警和決策支持，有計劃、有組織地消除或減少護理風險事件的發生，以最大限度地保障患者安全。本研究中，護理不良事件(跌倒、壓力性損傷)的發生率逐年下降，說明該系統能夠及時發現和預警護理風險，為護理人員提供決策支持，減少了護理風險事件的發生。

3.4護理風險防控系統有助于護士獲取最新臨床知識 本系統中的決策支持庫來源于權威的指南或文獻，可以為護士學習前沿知識提供便捷的條件。本次結果顯示，93.10%的護士非常愿意學習系統中決策支持庫提供的知識，不斷更新知識體系，為患者提供科學的護理。同時，也彌補了由于自身知識儲備不足而導致的不恰當甚至錯誤的護理行為，幫助護士不斷提高自身知識水平，提升護理專業素養，提高護理風險管理能力。

4 小結

本系統的建立從無到有，將臨床護理風險的評估、實施通過智能化手段實現自動識別、預警、決策支持，促進了臨床循證護理實踐。通過對指標監測、評價和干預，達到最佳實踐的目的，其結果的及時性和準確性十分重要。本系統在后續的持續改進中，對于信息系統的評價維度，尚需進一步優化。