基于Servqual模型的個案管理服務質量量表的漢化及信效度檢驗

鄧妍，胡露紅，崔金銳，賀康華，褚彥香，劉俊雅，郭娟，蘭蘭，劉清華

個案管理(Case Management)是由個案管理師以個案為中心，負責協調與整合多學科人員的意見，在整個治療過程中提供符合個案需求的整體性、連續性、個性化的照護服務，是為特定人群提供的一種系統的、合作性的、動態的照護模式[1]。目前個案管理在我國處于初級發展階段，欠缺統一的個案管理服務質量量化評價工具，有關研究多用滿意度作為服務質量的評價指標[2-3]。滿意度無法反映患者的需求與期望，對患者不滿意的原因無法解釋，難以為改進服務質量提供指導性的依據。Servqual是Service Quality(服務質量)的簡稱，適用于各類服務質量的評估方法，接受服務前、后分別對服務對象進行服務期望及服務感知調查，計算差值，即SQ(服務質量)=P(服務感知)-E(服務期望)，找出問題所在，并提出針對性的措施改善服務質量。Servqual理論模型在不同的文化背景的行業下應用時應根據測評對象的實際情況進行修訂[4]。2020年Perera等[5]編制的基于Servqual模型的個案管理服務質量量表，以對個案管理的期望服務和感知服務的差距來反映服務質量，具有良好的信效度。本文通過翻譯該量表，旨在為我國個案管理服務質量提供有效的評估工具。

1 對象與方法

1.1對象 2020年11月至2021年3月采取便利抽樣法，選取武漢市3所醫院接受個案管理的患者為研究對象。納入標準：①接受個案管理≥1個月；②年齡≥18歲；③具有良好的理解表達能力。排除標準：①意識障礙；②無法填寫問卷或回復電子郵件。共調查542例接受個案管理的患者，女273例，男269例；年齡23～71(53.84±12.13)歲。婚姻狀況：已婚431例，喪偶41例，離異70例。文化程度：小學以下85例，初中101例，高中或中專160例，大專以上196例。疾病類型：乳腺癌245例，鼻咽癌55例，糖尿病98例，永久起搏器植入75例，慢性腎功能不全69例。參與個案管理時間：<6月153例，6月～1年217例，>1年172例。研究對象均自愿參加研究。

1.2方法

1.2.1量表的漢化 英文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表包括有形性(4個條目)、可靠性(5個條目)、反應性(4個條目)、保證性(4個條目)及移情性(5個條目)5個維度，共22個條目。總量表的Cronbach′s α為0.861，各維度的Cronbach′s α系數為0.861～0.951[5]。本研究通過電子郵件取得原作者同意后，按照Brislin翻譯原則對英文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表進行漢化[6]。①翻譯：由2名精通英語、漢語雙語的具有博士學歷的研究人員進行獨立翻譯。②綜合：由具有6年雅思培訓經驗的護理學碩士將2個版本進行綜合，形成中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表的初稿。③回譯：由未接觸過原英文版量表的1名英語專業碩士和1名護理管理博士，將中文版量表的初稿回譯后交給研究者，通過比對，分析差異，與研究小組成員調整量表，形成修訂版。④修正：由1名英語專業教授及2名個案管理領域專家與研究者討論修改，結合我國的文化背景，以確保各個條目可評估個案管理服務質量，形成中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表。

1.2.2專家咨詢 2020年8～10月遴選武漢市6名專家，包括2名個案管理專家、2名護理管理專家、2名護理研究專家，碩士學歷5人，博士學歷1人；副主任護師4人，主任護師2人。通過電子郵件或面對面的方式進行2輪咨詢。使用4級評分法，1分為“不同意本條目”，4分為“非常同意本條目”，從問卷條目語言表述方式和內容相關性給出建議。主要修改如下：專家認為條目1和條目2均提及“技術和健康教育形式”，患者容易混淆，遵照專家意見將條目1改為“個案管理服務環境設施布局合理，體現個案管理服務理念”。根據專家建議將部分條目(如條目4、8、12、18、20～21)語句修改并調整為符合患者理解的表達方式。

1.2.3預調查 選取符合納入、排除標準的30例接受個案管理的患者，告知患者此次研究的目的及意義，現場回收問卷并詢問研究對象答題體驗及建議。研究對象表示理解條目意思，語言表達清楚，條目數量合適。量表采用Likert 7分制計分，服務感知部分根據患者的實際感知從“沒有達到”至“完全達到”分別計1～7分，服務期望部分按照患者的需求從“完全不需要”至“非常需要”分別計1～7分，根據SQ最終得分評價服務質量水平，當SQ>0時，代表個案管理服務質量超出患者期望；當SQ趨近于零，表明個案管理滿足患者的需求；當SQ<0，表示個案管理服務質量與患者需求存在差距。

1.2.4正式調查 每家醫院設立2名調查員，現場發放調查量表前解釋調查的目的和意義等，并說明遵循保密性、匿名性及自愿性的原則，簽署知情同意書并表示配合。患者完成調查表填寫后，由調查員當場回收，檢查有無漏填條目，有漏填情況請患者補填完整。共回收問卷542份，有效問卷542份，有效回收率為100%。

1.2.5統計學方法 應用SPSS22.0軟件和AMOS24.0軟件進行統計分析，一般資料使用百分比、均值及標準差進行描述。量表的條目區分度采用臨界比值法，條目同質性檢驗采用條目總分相關法。量表結構效度采用探索性因子分析和驗證性因子分析，按照粗略估計法，樣本量需達量表條目的5～10倍以上[7]。再考慮到可能存在10%左右的無效問卷和流失率等因素，至少需選取242例接受個案管理的患者進行探索性因子分析，而進行驗證性因子分析樣本量不能少于300例[8]。為達到交叉驗證的目的，將542份數據隨機分為兩部分，242例做探索性因子分析，300例做驗證性因子分析。內容效度采用條目水平的內容效度指數和量表水平的效度指數評價。采用Cronbach′s α系數及重測信度評價量表信度。

2 結果

2.1項目分析結果

2.1.1量表條目區分度檢驗 按降序將量表總分進行排列，前27%為高分組，后27%為低分組，中文版量表各條目的臨界比率值CR為3.237～12.825，各條目高低分組間差異有統計學意義(均P<0.01)，表明各量表條目區分度好，無刪減條目。

2.1.2量表條目同質性檢驗 中文版量表各條目與總分相關系數為0.454～0.838(均P<0.01)，均>0.4；量表各條目間相關系數為0.132～0.576(均P<0.01)，均<0.8。

2.2量表效度分析

2.2.1結構效度

2.2.1.1探索性因子分析 Bartlett球形度檢驗值為6 218.464(P<0.01)，KMO值為0.847，適合進行因子分析。采用主成分分析法，運用方差最大法正交旋轉提取公因子，最終提取5個公因子，其解釋變異量分別為24.513%、17.827%、16.460%、12.698%、8.897%，5個公因子可解釋變異總量的80.395%。中文版量表各條目在各公因子上的載荷，見表1。

表1 中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表各條目的因子載荷情況(n=242)

2.2.1.2驗證性因子分析(CFA) 初始模型中部分模型適配度指標未符合標準，模型修正通過修正指數來完成，具體方法是條目7和條目14增加一條殘差相關路徑后，模型擬合指標結果為:卡方自由度比(χ2/df)=1.358，近似均方根誤差(RMSEA)=0.034，均方根殘差(RMR)=0.047，擬合度指數(GFI)=0.918，比較擬合指數(CFI)=0.931，規范擬合指數(NFI)=0.915，非規范擬合指數(TLI)=0.924。

2.2.2內容效度 6名專家評價該量表的內容效度，條目水平內容效度指數(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平內容效度指數(S-CVI)為0.977。

2.2.3信度 中文版量表的Cronbach′s α系數為0.815，有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性的Cronbach′s α系數為0.849、0.818、0.845、0.857、0.883。本研究對符合納入標準的30例個案管理患者進行第1次調查后，于30 d后再次填寫該量表，進行重復測量，總量表重測信度為0.837，有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性的重測信度分別為0.822、0.851、0.843、0.855、0.876。

3 討論

3.1中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表具有較好的應用前景 個案管理開展以來無統一的評價標準，多數研究選用患者生活質量、治療依從性、疾病相關指標進行個案管理質量評價[9-10]，缺乏基于患者體驗的標準化測評工具，而患者體驗是反映現代醫療護理服務質量的重要標識[11-12]。本研究通過引進基于Servqual模型的個案管理服務質量量表，不僅能通過各條目及維度得分情況發現未能滿足患者需求方面的問題，還能根據個案管理期望和個案管理感知的個案管理服務質量差距形成的原因，為提升我國個案管理服務質量持續改進提供指導性依據。該量表的使用，可為我國個案管理提供量化的評價尺度，具有較好的應用前景。

3.2中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表具有豐富的內涵 Hadjistavropoulos等[13]制定的個案管理服務質量問卷(Case Management Quality Questionnaire，CMQQ)包括可及性、有效性、評估及協調3個維度；Wong等[14]基于精神疾病患者編制的個案管理服務質量量表(CMQS)包含基于專家意見的治療聯盟、護理與授權2個維度。相對上述量表而言，中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表的維度內容更為全面，有形性是指個案管理實施的基礎設施、設備以及個案管理師的儀表姿態等；可靠性是指個案管理師準確、可靠地履行承諾個案管理的能力；響應性是指幫助患者并提供及時的個性化個案管理服務；保證性是指個案管理師的禮貌態度、知識儲備及其獲得患者信任的能力；移情性是指個案管理過程的人文關懷，基本包含了個案管理服務質量的主要影響因素，比較全面。這與其他醫療衛生服務質量評價維度[15]是一致的。

3.3中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表具有良好的效度 量表結構效度采用探索性因子分析，共提取5個公因子，累積方差貢獻率為80.394%，各條目在對應因子的載荷值為0.614～0.878，提取的5個公因子與原量表維度相同，各條目與原量表維度歸屬一致。驗證性因子分析顯示，經模型修正后，量表結構完整，模型擬合度較好。但增加殘差相關路徑與殘差獨立性原則相矛盾，提示可靠性、保證性維度共同受其它因素影響，可能與個案管理師的評估、協調、溝通能力有關，這與王影新等[16]的研究結果一致，評估、協調、溝通能力是個案管理師的核心能力，是確保患者可接受高質量的個案管理過程的條件之一，可結合個案管理服務質量問卷(CMQQ)[13]增加相關條目進一步研究。有研究顯示，條目水平內容效度指數(I-CVI)≥0.78，量表水平內容效度指數(S-CVI)≥0.90為接受標準[17]。該研究結果條目水平的內容效度指數(I-CVI)為0.833～1.000，量表水平的效度指數(S-CVI)為0.977，表明中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表具有良好的內容效度。

3.4中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表具有良好的信度 量表的Cronbach′s α系數>0.80[18]，重測信度>0.70[19]，表明量表有較好的信度。中文版基于Servqual模型的個案管理服務質量量表Cronbach′s α系數為0.815，各維度Cronbach′s α系數0.818～0.883，表明該量表有較好的內部一致性。重測信度為0.837，各維度的重測信度為0.822～0.876，說明該量表時間穩定性良好。

4 小結

本研究對基于Servqual模型的個案管理服務質量量表漢化，并對其進行信效度分析，結果顯示，該量表具備較好的信效度，最終形成基于Servqual模型的個案管理服務質量量表中文版，可以作為評價個案管理服務質量的評估工具，為個案管理質量持續改進提供依據。但本研究存在地域局限性問題，有待于采用基于Servqual模型的個案管理服務質量量表中文版對不同地區的個案管理服務質量進行進一步驗證，以促進基于Servqual模型的個案管理服務質量量表中文版在臨床的廣泛應用。