護生基于Gibbs反思循環(huán)圈撰寫實習反思日志的效果

杜靜，徐明明，廖國瓊，余紅

臨床護理實習是護生建立臨床思維、培養(yǎng)評判性思維的重要階段，應積極引導護生主動發(fā)現問題、深度思考問題、有效解決問題，強化其臨床崗位核心能力，幫助其角色轉換[1-2]。反思是一種特殊的探究性思維活動，是有目的地探究和解決問題的有效方法，而記錄反思最好的方式就是書寫反思日志[3]。反思日志是以日志的方式對所學知識、技能和所得經驗進行深度探究的思維過程，旨在引導書寫者主動學習、思考和解決問題，幫助其自我成長，最終實現思維和行為的改變[4-6]，故被廣泛應用于護理教學中。但是，反思思維概念抽象，如果沒有框架和要點引導，書寫者很難理清思路，達到預期效果[7]。目前，國內大多數反思日志的書寫停留在描述性反思，未重視引導學生循證和深度探究問題，甚至把反思局限于自我反省，給書寫者造成較大的心理負擔[4]。Gibbs反思循環(huán)圈(Gibbs Reflective Cycle)包括描述、感受、評價、分析、總結和行動計劃6步，更注重根據反思現狀，進一步循證和深度探究問題，總結形成新的認知，并制訂未來行動計劃，將理論付諸于實踐[7-10]。筆者以Gibbs反思循環(huán)圈為框架，指導本科護生全程規(guī)范書寫實習反思日志，取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年6月至2020年5月在深圳市中醫(yī)院實習的本科護生為研究對象，護生主要來自廣東、江西、湖南、廣西、安徽及山西省的中醫(yī)藥大學。納入標準：全日制護理本科生；實習前已完成基礎課程學習；臨床實習期為10個月；知情，同意參與本研究。排除標準：近1個月內接受過心理咨詢或心理治療；近期發(fā)生重大心理社會事件。剔除實習期間未完成實習教學任務者。將2018年6月至2019年5月進入臨床實習的63名護生納入對照組，2019年6月至2020年5月的63名作為觀察組。對照組1名護生因病休學被剔除，最終觀察組63名、對照組62名完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2實習帶教方法

兩組均按照本科護生實習大綱及我院實習計劃進行為期10個月的實習，在護理部安排下進行輪轉，輪轉科室和時間相同，包括內科(針灸科、內分泌等)、外科(骨科、胃腸外科等)、婦科、兒科、急診、ICU等，每個科室至少實習4周。臨床帶教實行“一對一”導師負責制，帶教老師均為本科以上學歷、主管護師以上職稱。入院實習前均進行2周崗前培訓，考核合格后方可進入臨床實習。對照組采取傳統(tǒng)臨床護理實習帶教方法，包括導師講授、小組討論、護理查房、操作示范、情景模擬、個案護理等帶教方法；教學內容包括基礎理論知識、常見臨床護理技術、專科理論、實踐能力培訓等；考核方式包括理論知識考核、操作技能考核和床邊綜合能力考核，實習期間每周撰寫1篇實習心得體會，交給帶教老師點評，實習期間共30篇。觀察組在對照組基礎上，將每周撰寫實習心得體會改為書寫以Gibbs反思循環(huán)圈為框架的臨床實習反思日志，具體如下。

1.2.1成立反思日志帶教團隊 研究者擔任團隊負責人，負責師資培訓考核和臨床實踐監(jiān)督；護理部教學專管員1名作為組長，負責溝通協(xié)調；20個科室教學秘書20名作為副組長，負責科室?guī)Ы探y(tǒng)籌督導和質量把控；各科室臨床帶教老師共40名作為組員，負責護生反思日志書寫指導和反饋。反思日志書寫模版格式固定，為研究團隊設計的六步框架式表格，并有每一步要點說明。干預前由研究者對團隊全體成員進行反思日志培訓和考核，確保臨床指導同質化。培訓考核共2個半天，半天用于理論授課(包括反思日志書寫目的、意義、書寫方法、關鍵點、評價方法等)及范例解讀。理論培訓后全體帶教老師自選專科相關的經歷，書寫1 000字以上的反思日志，由研究者評價和點評(從每個科室選出1篇優(yōu)秀的反思日志作為科室?guī)Ы痰姆独?，1周后組織半天的小組分享討論會，確保每位帶教老師熟練掌握撰寫反思日志的要點，全員考核通過后進行臨床帶教。

1.2.2護生培訓 護生按照進入臨床實習的時間分兩批進行書寫反思日志的理論培訓，培訓安排在崗前培訓結束后的半天(理論授課+案例解析+小組討論和現場答疑)，由研究者培訓。培訓后護生進入臨床實習，帶教科室教學秘書在實習導航當天，結合專科反思日志范例再次進行反思日志書寫的講解(30 min)，第1周護生書寫的反思日志由科室教學秘書組織所有帶教老師統(tǒng)一點評指導，確保護生真正掌握書寫要點。以后每周書寫的反思日志由帶教老師評價和反饋。

1.2.3反思日志書寫結構及要點 以1名護生給注射門冬胰島素30R的患者更換新的胰島素筆芯時，錯拿成門冬胰島素,帶教老師再次復核時發(fā)現，護生就此事件書寫1篇反思日志為例。①描述：學習或經歷了什么，即針對自己1周臨床實踐學習情況，選擇自己所經歷的事情、所學習的知識或技能中，有一定特殊性、有疑惑或是能激發(fā)自己興趣的點進行描述，描述需要客觀、有針對性、有重點，又要注重關鍵點的細節(jié)，為后面的反思做好準備。②感受：有什么想法、感受或疑惑，即自己對所見所聞所學的感受，感受是扳機點，可以觸發(fā)接下來的反思，是反思活動開始的導火線；第一、二步通常可以融合在一起寫。描述和感受：描述錯裝門冬胰島素筆芯的事情經過和自己的感受以及自己的疑惑。③評價和分析：哪些是做得/學得好的或不好的，自己還有哪些疑惑。通常將兩部分融合在一起書寫，這部分是反思的核心，要求護生針對自己描述的事件或學習的內容進行深入探究，自我提問和解答，自己疑惑的地方進一步探究清楚。要求護生進行循證，進一步查找資料學習，幫助自己解答疑問或彌補不足。是一個進一步學習思考的過程。評價和分析：回憶拿錯藥的整個事件，進一步探究自己出錯的原因，哪些地方是值得自己改進的，并進一步分析事件中自己的薄弱環(huán)節(jié)。④總結：總結部分是提煉和升華，書寫者總結經過探究，自己對所經歷的事件或所學習的知識和技能的新的認知。總結對落實查對制度以及門冬胰島素的新的認知。⑤行動計劃：未來應該怎么做，學到的知識和經驗如何運用，如何改變未來自己的行為。此部分是將理論付諸于實踐的具體計劃，如果再出現這種情況怎么做、如何把探究清楚的知識技能運用到臨床，這一步是理論向實踐的轉換，是反思的結局，即書寫者獲得行為的改變和自我進步。通過拿錯藥事件的警示，自己未來工作在查對方面將會有哪些變化。

1.2.4反思日志撰寫要求 護生每周針對自己的所學所見按科室提供的表格式模版，書寫1篇反思日志，下周周一上交給帶教老師點評和反饋指導。每月集中進行一次反思日志分享會，時間為每個月最后一周的周四16：00～17：30。分享會由研究者主持，帶教老師和護生參加。由研究者從每個科室推薦的反思日志中選取3篇分享點評，并讓書寫者現場分享書寫體會，然后師生互動，分組討論和提問，增進溝通，護生之間相互借鑒學習，思維碰撞。研究者解答護生和帶教老師的困惑。

1.3評價方法

1.3.1評判性思維能力 采用彭美慈等[11]翻譯修訂的評判性思維量表，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，每個維度10個條目，共70個條目，采用Likert 6級計分。各維度總分60分，量表總分為420分。在臨床實習前及結束時，由不參與項目的護理部老師指導兩組護生掃描二維碼當場填寫。

1.3.2床邊護理綜合能力 參考馮金娥等[12]編制的床邊護理綜合能力評價量表，考核題目由護理部題庫隨機出題，難度系數一致，量表包含6個項目，護理評估28分、護理診斷16分、護理計劃實施16分、護理評價8分、護理操作20分、理論知識12分，總分為100分。在臨床實習前及結束時，護理部隨機從20個臨床科室中選擇2名帶教老師(實習前后相同)對護生進行床邊護理綜合能力考核，每名護生考核時由2名老師同時打分，取平均分。

1.3.3臨床帶教效果評價 自行設計臨床帶教效果評價問卷，包括臨床思維建立、理論知識提升、操作技能提升、人際交往和溝通能力提升和循證能力提升5個方面，每個方面3個條目，從“有很大幫助”到“幫助不大”依次賦4～1分。總分15～60分，得分越高表示護生對臨床帶教效果評價越高。在實習結束時與評判性思維同時調查。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組實習前后評判性思維能力評分比較 見表2。

表2 兩組實習前后評判性思維能力評分比較 分，

2.2兩組實習前后床邊護理綜合能力考核得分比較 兩組實習前床邊護理綜合能力考核得分分別為75.30±2.86、75.61±1.77，兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義，t=0.730，P=0.467；床邊護理綜合能力考核得分實習后分別為81.91±3.69、86.72±4.03，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義，t=6.957，P=0.000。

2.3兩組對臨床帶教效果評價比較 見表3。

表3 兩組對臨床帶教效果評價比較 分，

3 討論

3.1撰寫實習反思日志有助于提升護生的評判性思維能力 表2結果顯示，觀察組實習后評判性思維能力總分及各維度評分顯著高于對照組(均P<0.01)，表明撰寫基于Gibbs反思循環(huán)圈的實習反思日志有助于提升護生的評判性思維能力。分析原因可能為：對照組撰寫實習心得體會缺乏固定模式結構，護生撰寫時容易泛泛而談，難以提煉升華；而觀察組基于Gibbs反思循環(huán)圈的模式撰寫，護生易于掌握，引領其更全面深入地思考與探究[13]。反思日志主要題材來源于護生對臨床實習的經歷、感悟及思考，目的是督促其制訂行動計劃，實現行為的改變，在教學目標上化被動為主動。護生書寫反思日志的過程是一個自我互動、自我提問、進一步探究解答疑問的過程，通過對實習反思，如護理差錯、疑難病例、護理新技術新項目、新知識、經典個案、醫(yī)護患溝通矛盾等主題，可以充分調動護生學習的主動性，提高積極思考、發(fā)現問題、解決問題的能力，故在提高評判性思維能力方面優(yōu)勢明顯。

3.2撰寫實習反思日志有助于提升護生的床邊護理綜合能力 結果顯示，觀察組實習后床邊護理綜合能力評分顯著高于對照組(P<0.01)，表明書寫基于Gibbs反思循環(huán)圈的實習反思日志有助于提升護生的床邊護理綜合能力。床邊護理綜合能力是經過床邊查體和綜合評估、提出護理問題、制訂護理計劃、落實護理措施、評價實施效果并進行健康教育的綜合能力，是護士發(fā)現和解決臨床問題能力的體現[14]。觀察組撰寫反思日志，護生可發(fā)現個人知識或技能的薄弱環(huán)節(jié)、日常工作缺陷等，通過探究彌補及提升，總結形成新的認知，通過制訂提升計劃并督促落實，可提高其獲取信息、病例分析、制訂護理計劃及實施評價的實踐能力[15]。同時，觀察組撰寫反思日志通過提高評判性思維能力，也有利于提高其床邊護理綜合能力。因此，反思日志注重能力培養(yǎng)，屬于深度學習范疇，可以幫助護生提升處理臨床問題的綜合能力。

3.3撰寫實習反思日志有助于護生對實習教學形成正面評價 表3結果顯示，觀察組護生對實習教學建立臨床思維，提升理論知識、人際交往和溝通能力、循證能力的評價及總體評價顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，表明基于Gibbs的實習反思日志有助于護生對實習教學形成正面評價。分析原因：①學生書寫反思日志更能激發(fā)其思考和學習的主觀能動性，帶教老師點評反思日志，增強了師生間的交流和互動，教學相長、互惠互利，也是師生平等對話的體現[4-5，16]。②書寫反思日志有利于提高護生的評判性思維能力及床邊綜合能力，提高實習教學效果，使護生更自信和滿意。兩組對臨床帶教提升操作技能的評價差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能因為該項主要與動手能力、練習熟練程度等有關，單純撰寫反思日志無法短時間幫助護生提高操作水平。

4 小結

本研究要求護生在整個實習期間基于Gibbs反思循環(huán)圈撰寫實習反思日志，結果顯示有利于提高護生的評判性思維能力及床邊護理綜合能力，最終贏得護生對實習教學的好評。今后將探索該方法進一步用于其他不同層次護士規(guī)范化培訓教學的效果。