政策網絡視角下異地就醫結算政策困境分析與對策

王婧玲

（貴州大學 公共管理學院，貴州 貴陽 550025）

一、問題的提出

20 世紀80 年代以來，不斷擴大的流動人口規模產生了很多社會問題，一方面促進城鄉變遷與發展；另一方面又催生不同群體在公共服務、社會融入方面的沖突，降低了流動人口的幸福感和滿足感。隨著改革開放，我國人口結構已從高度穩定性轉向高度流動性，在中國轉型性發展變革的時代，流動人口與人口結構持續轉變成為社會發展的一種顯著特征。同時我國醫療資源分布不均衡則進一步促進了人們異地就醫需求，更多前往具有優質醫療資源的城市看病就醫。因此，如何滿足相當規模流動人口的異地就醫問題成為不可回避且亟須提上議事日程的現實問題。異地就醫主要是指參保人員在參保統籌區域以外的地區產生就醫的行為[1]。根據2020 年中國統計年鑒最新數據，目前我國流動人口規模已經達到2.37 億，盡管相比前幾年人口數在逐漸減少，但很顯然，流動人口規模仍然十分龐大，而這些流動人口的看病就醫就成為一個熱點。我國在2017 年已建立起國家異地就醫結算平臺，根據2020 年醫療保障事業發展統計快報，定點醫療機構已達4.44 萬家，國家平臺累計結算302 萬人次，在這樣的情形下，還是存在一些難以預料的問題。從當前的研究來看，學界更多關注于異地就醫的信息平臺建設、管理模式等方面的研究，而對于異地就醫結算政策領域內各政策主體之間相互作用的過程則忽視較多。政策網絡作為一種政策分析工具，可以厘清異地就醫結算政策制定和執行過程中不同主體之間的相互依賴與博弈關系對政策的制定與執行所產生的具體影響。在此背景下，本文基于政策網絡視角，探尋異地就醫結算政策執行中存在的各方面問題，試圖從網絡主體中的互動與沖突中發現其中的內在本質，并嘗試提出相應對策。

二、理論基礎

（一）政策網絡的概念

信息化和全球化的發展給人類帶來諸多機遇，與此同時人類社會也面臨著更多有待解決的問題，而政府的不可治理性也在逐漸增加，僅僅依靠政府機構治理的范式已經無法應對，因此有的社會組織學家開始將網絡理論引至公共政策領域[2]。政策網絡的研究起始并風靡于20 世紀五六十年代的美國，傳入英國之后，不少英國學者對其進行深入研究，隨后又回到美國，又展開新一輪的研究[3]。政策網絡途徑明確提出，實際上在網絡之中所進行的并不是完全自由的抉擇，各政策行動主體正是在慣例、思想體系和環境背景支配的政策網絡中進行選擇的[4]。關于政策網絡的定義可謂是百花齊放，眾多學者從自身角度進行了不同界定，但最具代表性的還是貝松的定義，他指出由于資源之間存在相互依賴，一群組織或者是組織的聯合體相互聯系，由此形成了政策網絡[5]。彼得森（Peterson，1999）也提及，政策網絡是這樣的政策主體，他們在特定政策部門中擁有相應的利益，擁有資源或權力去推動政策成功或者是導致其失敗的一群主體[6]。

（二）政策網絡的流派說

根據政策網絡的整體發展脈絡來看，普遍認可政策網絡研究擁有三種流派[7]，也就是通常我們所說的美國、英國和德國、芬蘭三種流派。從微觀層面出發，美國學者更多關注于個人之間的互動關系，所關注的內容超出國家主體層面的研究，議題網絡以及不同層級也包含在其中，包括各種社會主體、有著共同信念與政策主張的倡導聯盟。從中觀的層面出發，各種利益集團和政府之間的關系成為英國學者關注的重點，其中最重要的是政治機構間錯綜復雜的結構關系。從宏觀層面出發，德國、芬蘭學者主要關注社會與國家之間的關系，這主要是源于20世紀70 至80 年代的歐洲巨變，逐漸減少政府的干預，同時公共部門與私人部門之間的依存性在不斷提高，各部門共同參與到公共事務與公共治理的過程之中。換句話說，此時的政策網絡是作為一種填補市場與政府之間空缺的模式而出現。

（三）政策網絡的不同類型

崔先維（2007）[8]從參與成本和公眾參與網絡的程度這兩個維度對政策網絡進行細分，分為從屬型、依賴型、組織型和導向型政策網絡四類；楊代福從政策網絡規模、連接性、凝聚性、政策網絡邊界、權力關系和行動者策略六個角度對政策工具進行劃分[9]。其中最具代表性的是英國學者羅德·羅茨（Rhodes，1997）根據網絡成員的限制性、穩定性以及與其他網絡的關系程度以及所擁有的資源的特點，提出政策網絡的五種類型（見表1），即政策社群、專業網絡、府際網絡、生產者網絡和議題網絡[10]。政策網絡在他看來，最主要的就是其中的結構性關系。

表1

異地就醫結算是一個跨越多個地區、需要借助多部門協同的政策議題，有許多利益相關者包括在其中。在政策的執行過程中，各級政府部門、國家醫保局、定點醫療機構、醫保經辦機構、流入地醫院、專家學者、跨省就診人員、患者家屬以及大眾傳媒等眾多政策主體，他們各自為了自己的利益需求而構成了復雜的網絡關系。各政策行動主體擁有著相應的資源，他們共處于政策網絡之中，但都以不同方式對異地就醫結算政策產生或多或少的影響。在異地就醫結算政策領域，各利益相關者之間產生了我們前面所提到的一種相互依賴的關系，在這種彼此依賴中結成了現在的政策網絡，正是網絡中各主體的關系和不同的結構對異地就醫結算政策產生深刻的影響。

三、困境分析

（一）異地就醫結算政策中具體的政策網絡類型

按照羅德·羅茨的研究，政策網絡共有五種類型，而這一分類比較符合我國異地就醫結算政策中所形成的各種網絡關系。異地就醫結算政策網絡中涉及的主體在宏觀層次應包括：國務院、衛健委、財政部、人社部、國家醫保局等；在中觀層面上，包括一些地方政府；在微觀層面上主要包括流入地定點醫療機構、醫保經辦機構、專家學者、跨省就診人員、患者家屬、流入地醫保人員、隨遷人員以及大眾傳媒等。按照羅茨分類，異地就醫結算政策網絡中的各主體分別處于五類網絡之中（見表2）。

表2

1.政策網絡。主要包括國務院、衛健委、人社部、國家醫保局等居于國家層次的政府部門。他們主要基于社會公平的角度，從人民的根本利益出發，規定政策的方向和準則，并通過制度整合來保證異地就醫結算政策的制定與實施，在政策網絡體系中居于核心地位。2009 年國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。2014 年人力資源和社會保障部、財政部、衛計委三個部門印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》。2017 年人社部召開第二季度新聞發布會中指出，已實現98%以上的地區接入國家異地就醫結算平臺。2019 年國家醫保局和財政部聯合印發了《關于切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》。在2020 年國家醫保局和財政部聯和印發了《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，要積極穩妥地推進門診費用跨省直接結算試點工作的開展，逐步擴大試點地區。這些文件都具有高度的指導意義，他們推動政策網絡中的其他主體感知到異地就醫結算政策的最新動向以及要求，按照文件進行下一步行動。在政治勢能的推動下，促進各地方政府以及相關醫療機構根據本地實際情況開展異地聯網結算工作。

2.專業網絡。主要包括專家學者，這部分人群既包括政府部門的相關專業人員，也包括各高等院校、研究所主攻社會保障方向的學者，他們憑借專業知識和專業技能，對政策環境及政策執行中的掣肘進行了解和分析，為政府部門提供科學的參考意見。許多學者也就此問題提出自己獨到的見解。諸如宋魯霞等學者指出要針對異地就醫即時結算這個問題，需要解決醫保政策與管理體制和信息網絡這三方面的關鍵問題；周建菊等也提出了一種特殊模式，也就是“醫保特區”，用以解決現實問題；崔佳和劉宏亮（2021）[11]也關注異地就醫結算平臺的面世對于醫療行為以及費用的影響。他們針對目前異地就醫結算的瓶頸問題提出專業性的意見，對于提高異地就醫結算政策的科學化程度具有重大作用。在新的政策方案實施之后，總是會出現新的問題，因此在未來，要繼續推動異地就醫結算工作的順利開展，還需要這些學者進行更深入的研究，以更好應對新的問題。

3.府際網絡。主要包括各級地方政府，他們是異地就醫結算政策的具體制定者與執行者，在收到中央政府下發文件后，需要根據文件內的目標、內容、標準來確定具體的實施方案，以推動異地就醫結算政策的貫徹落實。實現異地就醫結算，最初是從實現省內異地就醫結算為起點，部分省份隨后也開始探索區域性異地就醫結算，最終實現全國異地就醫結算。如廣東省2015 年根據2012 年國務院發布的醫改方案開始建立省內就醫聯網平臺，并按照中央文件制定出有關政策文件以更好地推動政策落實。貴州省出臺《貴州省基本醫療保險省內異地就醫即時結算服務管理辦法》（黔人社廳發〔2013〕12 號）等文件，為了加強經辦能力建設還舉辦10 余期培訓，并通過主流媒體以及新媒體宣傳異地就醫須知和常見問題的解答，還做到通過咨詢熱線及時解答人民的疑難問題。整體看來，各地依據本地情況以及中央指導文件中的要求去結合地方性去制定出本地的政策方案，雖然在過程中會遇到種種困難，但是在國家層面的幫助與支持下仍然推動跨省就醫報銷工作的開展，顯著地提高了人民的滿意度和幸福感。并且有些地方政府甚至先中央層面一步，如福建省早在2001 年就開始探索實現省內聯網結算，而他的實踐也為后續其他省份實現省內異地就醫結算以及全國異地就醫結算提供了寶貴經驗[12]。

4.生產者網絡。主要指流入地定點醫療機構和流入地以及流出地的醫保經辦機構，他們是異地就醫結算的主要產出者。由于中國基本醫療保險基金統籌層次較低，通常只能由參保人到本統籌區，憑借相關證件資料進行報銷結算，但是這給流動人口造成許多不便與麻煩。對于流入地醫療機構而言，一方面加重了他們的醫療資源壓力；另一方面也增加了診療人次。他們在面對各地區之間的醫保政策銜接也存在較大難度，使得跨省就診人員在使用醫保進行費用報銷時存在諸多問題。對于流入地的定點醫療機構和醫保經辦機構來說，這是巨大的挑戰，如何有效與跨省就診人員所在的參保地區的醫保政策銜接以及確定費用結算的具體方式等就成為他們所關心的問題。

5.議題網絡。主要包括跨省就診人員、患者家屬、隨遷人員、流入地參保人員以及大眾傳媒等。其成員眾多，但是缺點在于結構程度不高，關系相對松散，導致難以形成較高的凝聚力。但他們卻是政策網絡中不可忽視的重要群體，這一群體是異地就醫結算政策的直接或間接受益者，這一問題將關系到他們的看病問題。在患者居住地的醫療資源欠缺時，無疑他們會涌向擁有優質醫療資源、先進設備和優秀人才的城市。在這種情況下，異地就醫報銷成為他們的牽掛，尤其是在早先我國多采用先墊付后報銷的方式，在患者無法拿出足夠的墊付資金時也會影響及時就醫。但后續在推行異地就醫結算的過程中，也出現了需要回到參保所在地報銷以及需要現場備案，這也會大大增加來回的路費，從這個層面上來看，實際的花費其實并沒有縮減，仍然要承擔額外的成本。在重重阻礙下，人們對于異地就醫結算的呼聲日益高漲，多方面的因素影響下，這些主體對異地就醫結算問題的關注將會促使這一問題更有可能進入政策議程。作為直接或者間接的受益人，他們對異地就醫結算政策執行的反饋也會在某種程度上影響政策學習和政策變遷。

（二）異地就醫結算政策網絡中的關系及其困境分析

異地就醫結算政策的制定過程以及執行時，也就是網絡中各利益相關主體的博弈過程，他們由于資源的相互依賴而形成不同的網絡類型，但在網絡主體之間的互動中，也會出現諸多問題。異地就醫結算政策是否能順利執行，主要依據各網絡類型之間的關系，因此厘清異地就醫結算政策中的關系顯得十分重要。但在現實中卻發現存在以下困境：

1.政策網絡高位推動與府際網絡自利動機的沖突。由于異地就醫結算關乎兩個地區的醫保政策銜接和醫保基金結算，因此給流入地帶來了更大的挑戰。地方政府會根據中央文件采取行動和出臺文件，但地方政府又擁有一定自主權，并且地方政府也需要依據本地實際情況開展相應的工作，所以在具體執行中容易產生自利行為，更多為自身所在區域考慮，尤其是關注于所在地醫保基金的可持續性問題。中央政府會立足整體提出指導意見，以借助政治勢能將政策更好地落實到位，在這種情況下，地方政府必須和中央政府在大方向上保持一致，但屬地化管理是我國醫保制度的基本原則，地方政府會更偏向于保護本地區利益。因此政策社群與府際網絡之間在權責關系上還有待于進一步梳理，這增加了政策網絡之間的溝通難度。

2.網絡主體之間的復雜關系。首先，議題網絡中的跨省就診人員及其家屬、醫療資源服務匱乏地區的人員等異地就醫結算的受益人會向專業網絡中的一些研究人員、專家學者，府際網絡中的地方政府部門等主體表達訴求，通過各大媒體平臺去發表觀點，以期自己的需求能得到滿足。在實際進行異地就醫報銷時，往往會存在一些問題，如報銷流程復雜，備案渠道過少等，從而使得在進行異地報銷時無法及時便捷的結算。其次，專業網絡中的主體在知識和地位上具有優勢，在研究中往往會指出異地就醫結算中存在的堵點，他們對問題的表達有可能會引起網絡內其他主體的關注，從而給政策制定者造成壓力。但也無法否認，專家學者提出的意見并不一定被政府所采納，這使得他們的參謀作用難以充分發揮，而往往在政策制定與執行過程中，聽取專家意見有助于完善政策執行過程，提高政策執行效率。最后，府際網絡中的主體為了維護本地區利益，會聯合專業網絡和議題網絡中的本地官員、學者、媒體、市民等，由此對本地區異地就醫結算政策的具體準則施加影響，但異地就醫報銷是利國利民的大事，是全國人民的關切，而不是某一個省或者某一片區域所特有的，只有從國家整體出發才能更好地實現全國異地聯網結算。這兩類主體之間既存在合作的必要性，也存在抗衡的可能性，對異地就醫結算政策所產生的影響是不容小覷的。

3.議題網絡行動主體間話語權弱。議題網絡中人員眾多，但結構性不強，在議題網絡內各主體進行溝通互動的過程中，存在許多問題，他們無法像生產者網絡和專業網絡中的主體基于專業知識或高度相關的工作內容，向網絡中的權威主體如中央政府及其直屬機構或者是地方政府建言獻策，這兩個網絡內的主體也會更加傾向于向專業網絡尋求意見，從而減少了議題網絡與其他網絡溝通與互動的渠道[13]。而議題網絡中的大部分主體反而是實際需要異地就醫結算的群體，他們會在進行異地就醫報銷過程中遇到障礙，這些障礙正是政府所需要收集到的信息，因此他們的意見具有較高的針對性，對于改進異地就醫結算工作具有不可忽視的作用。不過由于缺乏專業知識以及自身資源的缺乏，導致議題網絡中的部分人員話語權較弱，使得府際網絡以及政策社群中的主體難以關注到他們的意見，反而更多是派督查組進行檢查，以排除在異地就醫結算中出現的問題，但這種方式很難長久實施下去，更多只是一時地監督與反饋。議題網絡中的主體還會轉向媒體發表意見，然而二者之間的溝通渠道也較少，難以形成有效互動，最終導致自身訴求難以實現。

四、破解對策

（一）堅持整體原則

推行異地就醫結算政策的關鍵是要提高醫保的全國統籌層次，在當前無法實現全國范圍統籌的條件也可探索省內統籌、區域統籌，逐步走向全國統籌。這要求全國上下堅持整體原則，齊力同心，消除由于屬地化管理所造成的壁壘。異地就醫結算問題背后涉及幾億流動人口及其隨遷家屬，是關乎社會公平的重要議題，因此需要重新衡量中央與地方之間的關系，合理調整這兩方主體的權責關系，秉持整體原則，為提高全國醫療保險的統籌層次而努力，解決流動人口所擔憂的異地就醫結算問題。

（二）合理調配網絡主體的利益

我國一直存在著嚴重的地方保護主義，不難發現，有大量的文獻認為20 世紀80 年代以來的財政包干制在某種程度上對地方政府起到了經濟和財政方面的激勵作用，而各地區為保護自己的資源自然而然地會選擇單打獨斗。同時，周黎安也指出，政治晉升的博弈性質也會使得地方官員在經濟競爭中會更傾向于做出對本地區發展有利的決定，這自然而然形成了地域壁壘[14]。在這個層面上，迫切需要協調府際網絡間各地方政府的利益，在不損害流入地利益的同時，提高異地就醫結算的統籌層次，醫保基金分配可考慮向流入地醫療機構傾斜，必要時可加大對流入地定點醫療機構的投入。還需要加強流出地醫療基礎設施建設，減少區域間醫療之間不平衡的鴻溝，從根本上促進社會公平建設。

（三）加強網絡主體間的互動溝通

很明顯，如果政策主體之間關系越緊密，網絡內的凝聚力就越強大，對于實現利益目標具有積極作用。各主體不僅要充分表達自身想法與觀點，還需要以更加積極的姿態和更合理的方式參與到異地就醫結算政策的過程之中，但議題網絡中的諸多主體，如患者、流入地參保人員、患者家屬等，由于自身資源以及專業知識的匱乏，導致在政治參與的過程中話語權較弱甚至缺失，不利于各方利益相關者的利益表達。首先，必須消除因資源、相關知識技能的缺乏所導致的壁壘；其次，需要提高公民的參與政治生活的意識，使其能夠以正確合理的方式參與到政策過程之中，在政策網絡中發揮作用；最后，擴寬參與溝通互動的渠道，通過正規渠道充分表達自身訴求，并且能夠引起重視。

五、結論

基于政策網絡理論，深刻分析政策網絡間各網絡類型的特征以及結構性關系，剖析異地就醫結算政策網絡內各網絡之間的合作與博弈關系。毫無疑問，政策社群中的中央政府、國家醫保局等主體是政策核心的核心，異地就醫結算政策的運行主要依靠中央層面“高位推動”的作用，但是府際網絡與政策社群之間，還有很多問題需要去協調。府際網絡是政策的制定者以及執行者，但需要克服地方保護主義對異地就醫結算政策造成的阻礙。專業網絡與生產網絡在建言獻策方面具有較高話語權，如何更好地提供科學的、專業的決策成為他們所關注的問題。但不可否認，議題網絡本身的潛力尚未充分發揮出來，他們對政策的反饋和態度將直接影響到政策的制定與執行，目前還存在話語權較弱、溝通不足等問題需要進一步解決。總之，在政策網絡的指導下，對異地就醫結算政策中經常出現的各種問題進行反復研究和探討，分析各網絡主體之間的關系以及存在的問題，在思考后嘗試提出應對之策，但總體看來，還需要進行更多的研究來不斷完善異地就醫結算政策，服務于現實實踐。