腸內營養(yǎng)聯(lián)合同步放化療對局部晚期宮頸癌患者營養(yǎng)狀況與免疫功能的影響

鄭 俠，張 璐，張?zhí)m勝

（徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院放療科，江蘇 徐州 221006）

宮頸癌是一種位于子宮頸的惡性腫瘤，在婦科腫瘤中較為常見，多發(fā)于圍絕經期婦女和更年期女性。臨床多采用手術切除的方式治療腫瘤性疾病，但疾病一旦發(fā)展為晚期，應以縮小腫瘤體積，延長患者生存時間為主要治療原則，放化療可通過放射同位素產生的α、β等各類射線照射與化學治療藥物殺滅或消除癌細胞，但在放化療過程中患者易出現(xiàn)因放療引起的放射性腸炎、腹瀉及化療導致的食欲減退、惡心嘔吐等消化道反應，同時常規(guī)營養(yǎng)中的營養(yǎng)素不夠全面，易造成機體免疫功能缺陷，最終導致患者營養(yǎng)不良、抵抗力嚴重下降，影響治療效果與患者預后[1]。因此放化療中輔以腸內營養(yǎng)治療，維持與改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)至關重要，腸內營養(yǎng)粉劑中含有大量的脂肪和蛋白質等營養(yǎng)物質，且已有研究顯示，腸內營養(yǎng)制劑對于提高食管癌腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)具有重要意義[2]。基于此，本研究探討了腸內營養(yǎng)聯(lián)合同步放化療對局部晚期宮頸癌患者營養(yǎng)狀況、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的影響，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2017年3月至2021年3月局部晚期宮頸癌患者62例分為兩組，各31例。對照組患者年齡26～68歲，平均（50.25±1.20）歲；體質量47～69 kg，平均（52.18±1.12） kg；病理類型：鱗癌30例，腺癌1例。研究組患者年齡28～66歲，平均（50.78±2.18）歲；體質量49～68 kg，平均（51.89±1.43） kg；病理類型：鱗癌30例，腺癌1例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《婦產科疾病診療指南》[3]中局部晚期宮頸癌的相關診斷標準且經臨床檢查確診者；病理類型明確，且疾病發(fā)展為Ⅱ B～Ⅳ a者；一般狀況良好，體力狀況評分（PS）[4]為0～1分者等。排除標準：合并意識障礙或精神類疾病不能配合治療者；合并有心、肝、腎等其他器官嚴重疾病者；同時患有其他腫瘤者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法予以對照組患者同步放化療治療，具體治療方式如下：所有患者均實施強調放療（IMRT），首先采用醫(yī)用直線加速器Linear Accelarator進行盆腔外照射放療，5 040 cGy/28 次，5次/周，治療5 d后休息2 d繼續(xù)治療；腔內放療應用192銥三維后裝近距離放療，單次劑量為 600 cGy，共 3 000～3 600 cGy/5～6 次，1 次 /周，在治療當日暫停盆腔外照射治療。在化療周期第1天予以靜脈滴注紫杉醇注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20053001，規(guī)格：5 mL∶30 mg）135～175 mg/m2，治療第1～2天同時聯(lián)合順鉑注射液（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20040813，規(guī)格：6 mL∶30 mg）靜脈注射，40 mg/m2，以21 d為1個周期。治療期間同時給予一般膳食指導，如適當多攝入蛋白質類食物等。研究組患者患者在對照組的基礎上，于放化療1周前實施腸內營養(yǎng)治療，具體治療方式如下：患者進食困難或輕度輕度進食困難給予普通飲食，進食量減去正常食量的1/3，予以溫冷水沖服腸內營養(yǎng)粉劑（TP）（ABBOTT LABORATORIES B.V.，注冊證號 H20181147，規(guī)格：400 g/罐）15 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.186 kJ），1次/d；中度進食困難者，進食量減去正常食量的 1/3～2/3，予以腸內營養(yǎng)粉劑 20 kcal/（kg·d），1次/d；重度進食困難者，進食量減去正常食量的2/3，并予以腸內營養(yǎng)粉劑25 kcal/（kg·d），1次/d，治療期間應根據(jù)患者具體體質量與營養(yǎng)狀況的變化及時調整腸內營養(yǎng)給予方案。兩組患者均連續(xù)治療2個周期。

1.3 觀察指標①近期療效。根據(jù)《實體瘤治療療效評價標準：RECIST》[5]判斷兩組患者治療后臨床療效，完全緩解（CR）：所有病灶全部消失且沒有新病灶出現(xiàn)，并維持4周；部分緩解（PR）：腫瘤最大直徑總和縮小≥?30%，并維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤最大直徑縮小但未達到PR，或腫瘤最大直徑增大未達到PD。疾病惡化（PD）：出現(xiàn)新病灶或腫瘤最大直徑增大≥?20%；并計算客觀緩解率（ORR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②營養(yǎng)指標。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min取上層血清，采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）及前白蛋白（PA）水平。③營養(yǎng)達標率。采用主觀全面評定法（PG-SGA）[6]評估兩組患者的營養(yǎng)狀況，該量表分為3個等級，0～1分表示營養(yǎng)良好，為A級；2～8分表示中度或可疑營養(yǎng)不良，為B級； ≥?9分表示重度營養(yǎng)不良，為C級。營養(yǎng)達標率=（A級+B級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④免疫功能。血液采集方式同②，采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④不良反應。比較兩組患者治療期間國際腫瘤化療藥物不良反應評價系統(tǒng)分級≥Ⅲ級[7]的不良反應發(fā)生情況，包括骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量與計數(shù)資料分別以 (±s)、[例 (%)]表示，分別采用t、χ2檢驗比較。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 近期療效研究組患者的ORR為74.19%，高于對照組的64.52%，但經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[例(%)]

2.2 營養(yǎng)指標與治療前比，治療后兩組患者血清Hb、ALB、PA水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較(?±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白。

組別 例數(shù) Hb(g/L) ALB(g/L) PA(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 109.32±2.38 88.68±4.43* 43.28±4.28 36.39±6.42* 255.13±2.16 238.52±4.32*研究組 31 110.67±3.53 109.28±1.28* 42.56±5.01 40.06±4.43* 256.15±2.12 253.46±5.48*t值 1.766 24.873 0.608 2.620 1.876 11.921 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 營養(yǎng)達標率治療后，研究組患者的營養(yǎng)達標率為90.32%，顯著高于對照組的67.74%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)達標率比較[例(%)]

2.4 免疫功能與治療前比，治療后研究組患者CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著升高，而對照組均顯著降低，且研究組顯著高于對照組；研究組患者CD8+百分比顯著降低，而對照組顯著升高，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能比較(?±s)

表4 兩組患者免疫功能比較(?±s)

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 30.13±1.84 28.78±1.06* 37.29±3.05 39.23±2.06* 0.81±0.13 0.73±0.12*研究組 31 29.85±2.38 39.48±2.25* 36.23±2.16 28.25±2.04* 0.82±0.12 1.40±0.25*t值 0.518 23.953 1.579 21.087 0.315 13.452 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應治療期間，研究組患者國際腫瘤化療藥物不良反應評價系統(tǒng)分級≥Ⅲ級的骨髓抑制、腹痛及腹瀉的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者惡心與嘔吐的發(fā)生率經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[例(%)]

3 討論

目前臨床對宮頸癌的發(fā)病機制尚無明確性認識，多認為與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關，主要發(fā)生于有多個性伴侶與性生活、生育較早、多產的婦女。局部晚期宮頸癌的治療以提升患者的生存質量與為主，其中放化療可通過局部各類射線照射與藥物有效消滅癌細胞，但這兩種治療方式帶給患者的不良反應較多，且因疾病本身導致的陰道不規(guī)則出血可致使患者發(fā)生貧血、食欲低下等，長期的營養(yǎng)缺乏嚴重影響了疾病的治療效果，因此，改善宮頸癌患者的營養(yǎng)狀況至關重要[8]。

腸內營養(yǎng)是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。本研究中應用的腸內營養(yǎng)粉劑以整蛋白為氮源，以蔗糖和淀粉為糖原，屬于低滲性腸內營養(yǎng)制劑，應用不良反應少，安全性高。近年來，臨床多認為，腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與疾病的預后密切相關，營養(yǎng)狀況不良可使患者體質量下降，進而導致放療擺位出現(xiàn)誤差，影響放療的精確度。在營養(yǎng)指標中，血清Hb、ALB、PA水平有著重要的檢測意義，因放化療治療半衰期的不同，其反映營養(yǎng)指標的敏感程度也不一致，因此三者結合一同評估患者的營養(yǎng)狀況更為準確[9]。PG-SGA評分是為腫瘤患者設計的腫瘤特異性營養(yǎng)評估工具，同時也是公認的腫瘤患者營養(yǎng)評估首選方法，目前已經廣泛應用于臨床，其由患者自我評估與醫(yī)護人員評估兩部分組成。本研究結果顯示，治療后，兩組患者各項營養(yǎng)指標均顯著降低，但研究組顯著高于對照組，且營養(yǎng)總達標率顯著高于對照組，同時近期療效也較對照組有所提升，但差異無統(tǒng)計學意義，提示腸內營養(yǎng)聯(lián)合同步放化療可提升局部晚期宮頸癌患者的治療效果，改善營養(yǎng)狀況。

腸內營養(yǎng)粉劑（TP）中含大量維生素、蛋白質及脂肪等營養(yǎng)物質，經腸內給藥的治療方式可有效預防癌癥晚期患者機體營養(yǎng)的大量消耗，穩(wěn)定患者的營養(yǎng)狀況，提升生活質量。研究表明，晚期癌癥患者的體質量均有不同程度的降低，并伴有貧血，及時給予營養(yǎng)支持，可有效改善機體的營養(yǎng)狀況與貧血癥狀，有利于患者的預后[10]。

臨床認為，機體的抗腫瘤免疫以細胞免疫為主，通過T淋巴細胞亞群的檢測可了解不同治療方法治療前后患者兩種機能狀態(tài)下的T細胞數(shù)目，如CD4+、CD8+百分比與CD4+/CD8+比值等，可以初步了解患者的免疫狀態(tài)與治療效果，若患者CD4+T淋巴細胞呈進行性或不規(guī)則性減少，CD8+細胞比率升高，則提示機體免疫系統(tǒng)受到嚴重損害[11]。本研究中，與治療前比，治療后研究組患者CD4+百分比與CD4+/CD8+比值均顯著升高，而對照組均顯著降低，且研究組顯著高于對照組；研究組患者CD8+百分比顯著降低，而對照組顯著升高，且研究組顯著低于對照組，提示同步放化療對患者免疫功能具有一定的損害作用，但聯(lián)合腸內營養(yǎng)可在一定程度上改善和預防患者進一步的機體免疫能力下降。這可能與腸內營養(yǎng)粉劑中含有的免疫營養(yǎng)素單不飽和脂肪酸，如ω-3脂肪酸或核苷酸等物質相關，這些營養(yǎng)素均可直接提高機體免疫能力，對腫瘤的預后有一定的改善作用[12]。但是本次研究中未檢測患者B細胞與自然殺傷細胞（NK）等指標情況，這需要在后續(xù)的治療過程中對患者進行動態(tài)監(jiān)測與隨訪，以獲得更多治療數(shù)據(jù)，加以印證。

局部晚期宮頸癌患者由于放射治療治療和化療藥物的刺激會產生較多的不良反應，加之放療部位位于下腹部，因放療部位的特殊，其發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性更高，進而影響飲食，出現(xiàn)營養(yǎng)狀況低下、免疫力下降等，加重放化療的不良反應，因此保證患者攝入營養(yǎng)的均衡是提高免疫力的重要方法。腸內營養(yǎng)針對不同臨床特征的患者給予相對應的營養(yǎng)支持，保證了每位患者都能攝入科學的營養(yǎng)且不過量，有效提高放化療治療的耐受性，且腸內營養(yǎng)粉劑（TP）的滲透壓較低，對胃腸道的影響較小，可減少因營養(yǎng)與免疫力低下等狀況引起的不良反應[13]。本研究中，研究組患者的不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，提示腸內營養(yǎng)聯(lián)合同步放化療治療局部晚期宮頸癌可提高患者的耐受性，減少不良反應的發(fā)生。但是，臨床進行營養(yǎng)支持治療時也需要認識到，有效的營養(yǎng)供給需要多管齊下，規(guī)范的營養(yǎng)支持是基礎，機體內在免疫調節(jié)功能的改善才是根本。

綜上，腸內營養(yǎng)聯(lián)合同步放化療治療局部晚期宮頸癌可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提升機體免疫功能，減少不良反應的發(fā)生，提升近期治療效果，但本研究觀察周期短，缺乏遠期療效評估，因此仍需臨床開展進一步深入研究。