鹽酸米諾環素聯合替硝唑片在牙周牙髓聯合病變中的應用效果

夏鑫鈺

（鹽城市口腔醫院牙周黏膜科，江蘇 鹽城 224001）

牙周牙髓聯合病變是臨床上常見的口腔疾病，該病具有牙髓病和牙周病的雙重特性，患者就診時常狀況較差、病情較重。人體的牙周組織與牙髓組織間存在根尖孔、牙本質小管、側支根管、牙骨質菲薄，且牙周袋內及感染牙髓內部均存在混合感染，而感染主要由厭氧菌所致，其所引起的炎癥與機體免疫反應相似。根管治療是指通過機械、化學方法去除患牙根管內部大部分感染物，進行充填根管、封閉冠部，促進根尖周病變愈合或預防根尖周病變發生的治療方法，但會因根尖超充、冠部封閉不全、根管內外細菌感染導致治療失敗[1]。替硝唑片為抗厭氧菌藥物，該藥物中硝基可被還原，參與細菌DNA代謝過程，殺死細菌，以此控制牙周袋內感染及牙髓內部感染的發生，但對其他病菌的影響小，故需聯合用藥[2]。鹽酸米諾環素為高效半合成四環素，其通過與核糖體30S亞基的A位置相結合，阻止肽鏈延長，抑制牙齦卟啉菌、伴放線桿菌等牙周炎致病菌的蛋白質合成，從而產生抗菌效果[3]。本研究旨在探討鹽酸米諾環素聯合替硝唑片對牙周牙髓聯合病變患者齦溝液白細胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -6（IL-6）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數表法將2019年3月至2020年5月于鹽城市口腔醫院接受根管治療的76例牙周牙髓聯合病變患者分為兩組。參照組（38例）中男、女患者分別為22、16例；年齡29～71歲，平均（52.12±4.62）歲；病程1～8年，平均（4.26±1.66）年；原發牙髓病繼發牙周病12例，原發牙周病繼發牙髓病15例，合并性病變11例；雙尖牙15例，磨牙23例。觀察組（38例）男、女患者分別為23、15例；年齡28～72歲，平均（53.06±4.50）歲；病程1～9年，平均（4.46±1.72）年；原發牙髓病繼發牙周病13例，原發牙周病繼發牙髓病16例，合并性病變9例；雙尖牙13例，磨牙25例。兩組患者的一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《口腔醫學》[4]中的相關診斷標準者；X線檢查顯示根尖及根側牙槽骨有不同程度的吸收破壞；牙齒出現齲壞，牙髓或根尖有炎癥、膿腫。排除標準：既往有牙齒美學修復史者；煙癮嚴重者；血液凝固障礙嚴重者；伴有根尖周囊腫或根管斷裂等病變者。本研究經院內醫學倫理委員協會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均在根管治療前拍攝牙X線片，確定患牙牙分叉、牙根等結構與治療方案，施以局部麻醉，選擇VDW機用鎳鈦系統進行根管預備工作，去除腐壞牙質，取出壞死牙髓，用根管銼擴大根管；使用次氯酸鈉沖洗根管，無明顯叩痛，根管內無異味，無滲出，則使用氫氧化鈣糊劑充填根管內部；若根管內有明顯滲出則施以開放封藥，待癥狀緩解后，采用熱牙膠垂直加壓充填法完成根管充填。根管充填后進行潔治或齦下刮治，選擇0.9%氯化鈉注射液與3%過氧化氫溶液，沖洗牙周袋，選擇比根管直徑略細的螺旋充填器，蘸取氫氧化鈣糊劑，置于根管根部1/3處并緩慢旋轉輸注，再注入患牙牙周袋內。在上述治療的基礎上，參照組患者服用替硝唑片（湖南方盛制藥股份有限公司，國藥準字H20133075，規格：0.5 g/片），0.5 g/次，1次/d，連續3 d。觀察組患者在根管治療時注入鹽酸米諾環素軟膏（Sunstar INC.，注冊證號H20150106，規格：0.5 g），將其注射器的頭部輕插至牙周袋底部，緩慢注滿患部牙周袋，并在治療后服用替硝唑片，服用方法同參照組。兩組患者均于治療后4周復查。

1.3 觀察指標①治療效果，療效標準如下：牙周探診深度（PD）較治療前減少＞3 mm，探診后無出血，咬合痛、叩痛等癥狀消失，視為顯效；PD較治療前減少2～3 mm，探診后無出血，輕微叩痛、咬合痛，視為有效；PD較治療前減少＜2 mm，探診后出血，咬合痛、叩痛等癥狀無改善，牙齒松動明顯，無法正常咀嚼，視為無效[3]。治療總有效率=顯效率+有效率。②牙周指標，分別于治療前、治療4周后利用牙周探針輕探入齦溝或袋底，取出探針30 s后，記錄牙齦出血指數（BI），指數范圍0～5，指數越高表明出血越嚴重；使用鈍頭帶刻度的牙周探針檢測PD，通過檢查牙齦袋、牙周袋深度得出PD；探診出血指數（BOP）：探診出血記為BOP(+)，探診不出血記為BOP(-)，BOP=出血陽性位點數/受測位點數×100%；采用牙周探針結合視診記錄牙齦指數（GI），主要是觀察牙齦質、顏色的變化及出血傾向，分值范圍0～3分，分值越低表明治療效果越好；通過菌斑顯示液對牙菌斑進行染色，并記錄菌斑指數（PLI），指數范圍0～3，指數越高表明牙菌斑越嚴重[5]。③炎性因子，分別于治療前、治療4周后待患者清潔患者口腔后用濾紙采集患者齦溝液置于5 mL緩沖液中，以2 500 r/min 的轉速離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平。④不良反應，包括口腔金屬味、上腹痛、局部刺激、眩暈等。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果治療后4周，觀察組患者的治療總有效率（97.37%）顯著高于參照組（78.95%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 牙周指標相比于治療前，治療后4周兩組患者BI、PD、BOP、GI、PLI水平均顯著降低，且觀察組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周指標比較(?±s)

表2 兩組患者牙周指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BI：牙齦出血指數；PD：牙周探診深度；BOP：探診出血指數；GI：牙齦指數；PLI：菌斑指數。

組別 例數 BI PD(mm) BOP(%) GI PLI治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周參照組 38 3.58±1.26 2.38±0.76* 5.37±1.48 3.80±0.80*44.50±1.73 32.53±0.38*2.81±0.08 1.63±0.67* 1.92±0.44 1.32±0.45*觀察組 38 3.69±1.22 1.47±0.48* 5.56±1.42 2.62±0.41*44.89±1.70 31.52±0.28*2.83±0.05 0.82±0.40* 1.94±0.46 0.73±0.28*t值 0.387 6.241 0.571 8.092 0.991 13.190 1.307 6.399 0.194 2.189 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 齦溝液炎性因子相比于治療前，治療后4周兩組患者齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均顯著降低，且觀察組顯著低于參照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者齦溝液炎性因子水平比較(?±s, μg/L)

表3 兩組患者齦溝液炎性因子水平比較(?±s, μg/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-1β：白細胞介素 -1β；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 IL-1β TNF-α IL-6治療前 治療后4周 治療前 治療后4周 治療前 治療后4周參照組 38 1.70±0.52 1.08±0.25* 6.52±0.85 5.02±0.64* 3.64±0.45 2.10±0.22*觀察組 38 1.69±0.48 0.78±0.17* 6.50±0.87 4.03±0.67* 3.62±0.40 1.82±0.18*t值 0.087 6.117 0.101 6.587 0.205 6.072 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應觀察組不良反應總發生率為2.63%，低于參照組的7.89%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

牙周炎和牙髓炎的發病因素和病理改變雖不完全相同，但兩者都是混合性細菌感染，且兩者感染和病變過程均能通過牙周和牙髓之間的交通途徑（根尖孔、根管側支和牙本質小管等）而相互影響和擴散，形成牙周牙髓聯合病變。根管治療可清除大量致病菌，但對于牙周袋深部毒素不能徹底清除，可能引起牙齒松動，影響患者咀嚼功能的恢復，且殘留壞死物質可能刺激根尖周神經，引起患處組織發紅、腫脹。牙周牙髓病變的致病菌主要為厭氧菌與需氧菌，而替硝唑片是一種硝基咪唑類藥物，其可與厭氧菌中所含有的蛋白質、DNA進行結合，釋放亞硝酸鹽，損傷厭氧菌DNA，但會產生口腔金屬味、局部刺激等不良反應[6]。

鹽酸米諾環素的骨組織親和力較強，可干擾口腔致病菌蛋白的合成，抑制金屬蛋白酶、膠原酶活性，阻礙牙槽骨吸收，對牙周炎癥造成的牙根表面牙骨質層缺損進行修復，促進牙周韌帶細胞對骨細胞的轉化，誘導具有牙周組織再生潛力的牙周膜細胞冠向移動并生長分化，形成新生牙周組織；同時與替硝唑聯合可有效修復牙周支持組織，抑制酶活性，抑制或殺滅患者口腔內厭氧菌的生成，最終阻礙牙周袋進行性加深，恢復患牙健康[7-8]。牙周檢查是指用牙周探針探診，牙齦出血是牙周牙髓聯合病變的常見癥狀，臨床常通過BI判斷患者的牙齦炎癥程度；同時，牙周病變時會出現牙周袋加深、牙槽骨吸收癥狀，PD可反映探查組織炎癥與牙槽骨破壞的程度；健康的牙齦在牙周探針觸及齦溝底時并不會出血，因此，BOP可用于評估患者牙齦健康狀態。本研究中，觀察組患者治療有效率顯著高于參照組，BI、PD、BOP、GI、PLI水平均顯著低于參照組，兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義，提示鹽酸米諾環素聯合替硝唑片輔助用于根管治療中，可有效緩解牙周牙髓聯合病變患者牙齦出血，減輕牙槽骨吸收程度，促進患者牙齦恢復健康，提高臨床療效，且安全性良好。

當炎癥發作時牙周袋內的微生物及其分泌物可通過受損的上皮進入血液系統，激活體液免疫和細胞免疫，從而促進單核巨噬細胞活化，釋放一些炎癥因子，如TNF-α，其通過誘導表達趨化介質和成骨細胞表達，從而促進形成破骨細胞，進而導致牙周炎的發生；IL-1β通過促進黏附分子和趨化性細胞因子的產生，進而加快炎癥因子表達和釋放，加重病情，IL-6與造血功能、免疫功能、防御反應相關，可減弱牙周組織的修復能力，參與牙槽骨的破壞過程[9]。本研究結果顯示，觀察組患者齦溝液IL-1β、TNF-α、IL-6水平均顯著低于參照組，提示鹽酸米諾環素與替硝唑片輔助根管治療，有助于減輕牙周牙髓聯合病變患者齦溝液的炎癥反應，促進病情恢復。分析其原因可能為，鹽酸米諾環素主要由7- 二甲胺四環素組成，其抗菌活性是普通四環素的2～10倍，且具有廣譜抗菌作用，從而能有效抑制口腔致病菌活性，降低炎性因子水平，抑制病情加重；同時鹽酸米諾環素通過口腔注射器在牙周袋內注入，能進入根管峽部、根分叉區、側支根管及牙本質小管，消滅殘存細菌[10]。

綜上，鹽酸米諾環素聯合替硝唑片用于輔助根管治療中，可有效緩解牙周牙髓聯合病變患者牙齦出血，減輕牙槽骨吸收程度，促進患者牙齦恢復健康，抑制齦溝液的炎癥反應，提高臨床療效，且安全性良好。