不同血液凈化方式在維持性血透患者治療中的應用效果

梁升慶

（陸川縣人民醫院血液凈化科，廣西 玉林 537700）

維持性血液透析是治療終末期腎病的首選方法，隨著血液透析技術的日益提高，采取維持性血液透析治療患者的生存時間越來越長，但仍有較高的死亡率與并發癥發生率。據有關資料顯示，大部分維持性血液透析患者伴有微炎癥反應，其是影響維持性血液透析患者生活質量的主要因素，同樣也是導致貧血、心腦血管等嚴重并發癥的主要原因[1]。因此，如何改善維持性血液透析患者微炎癥狀態已經成為研究的重點。低分子通量血液透析方法對于中、大分子毒素清除難度較大，而且對于水溶性毒素很難清除，并不能對機體酸堿紊亂和水、電解質紊亂進行糾

正[2]。而高通量血液透析方法可以在短時間內吸附，吸附容量大，而且該方法可以有效清除中、大分子毒素[3]。基于此，本研究探討了不同血液凈化方式對維持性血透患者微炎癥狀態與并發癥的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數字表法將2019年1月至2020年10月于陸川縣人民醫院收治的76例接受維持性血液透析治療的慢性腎臟病5期患者分為對照組和觀察組，每組38例。對照組患者中男性20例，女性18例；年齡25～82歲，平均（52.13±3.15）歲；透析時間3個月 ～10年，平均（3.05±0.68）年。觀察組患者中男性22例，女性16例；年齡26～80歲，平均（52.21±3.18）歲；透析時間4個月 ～10年，平均（3.08±0.71）年。對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。診斷標準：參照《腎臟病學》[4]中的相關診斷標準，明確診斷為慢性腎臟病5期者；腎小球濾過率（eGFR）小于 15 [mL/（min·1.73 m2）]；血紅蛋白水平低于 110 g/L；年齡＞20歲者；規律血液透析（4 h/次，3次/周）者等。排除標準：合并免疫系統疾病或者血液系統疾病；短時間內采用細胞毒性藥物和激素；合并腎、心等器質性病變；存在凝血功能障礙或血液系統疾病；合并惡性腫瘤；具有透析膜過敏史者等。研究在陸川縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準下實施，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采取低通量血液透析治療，透析器選擇低通透性聚砜膜透析器（威高集團有限公司，型號：F14），有效膜表面積與超濾系數分別設置為1.4 m2和 14 mL/(mmHg·h)（1 mmHg=0.133 kPa），γ射線滅菌法。血液透析4 h/次，3次/周。觀察組患者實施高通量血液透析治療，透析器選擇選擇高通透性的聚醚砜膜血液透析器（上海佩尼醫療科技發展有限公司，型號：PES16HF），超濾系數調整為66 mL/(mmHg·h)，電子束照射滅菌法。兩組患者均采用4008 S容量的控制透析機（德國Fresenius公司，型號：4008 S），透析液選擇碳酸氫鹽和超純凈水，透析液流量為500 mL/min，血流速度調整為230～270 mL/min，應用低分子肝素或者肝素實施抗凝，一次性應用。具體治療方法：應用重組人促紅素注射液（rHuEPO）（科興生物制藥股份有限公司，國藥準字S20030083，規格：4 000 IU/瓶），皮下注射，從而對貧血癥狀進行糾正。應用方法：將失血等因素排除背景下，紅細胞比容＜0.33或血紅蛋白水平＜110 g/L時，予以rHuEPO治療，初始用量為每周80～120 U/kg體質量，分2或3次注射，直到血紅蛋白水平升高到120 g/L。該階段緩慢調整用量，血紅蛋白水平位置升高至110～120 g/L時，按照常規要求予以葉酸、鐵劑和維生素B12等。在血紅蛋白水平＞130 g/L后，對患者進行嚴密監測，為保持目標值的同時，定期復查，并對rHuEPO用量進行調整，改為1次注射，從而降低高鉀血癥、高血壓、血栓 - 栓塞性疾病和急性心肌梗死等不良事件的發生率。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標①微炎癥狀態指標，分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，進行離心操作（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測白細胞介素 -6（IL-6）、C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及同型半胱氨酸（Hcy）水平。②血清β2微球蛋白、全段甲狀旁腺激素（iPTH），血樣采集方法同①，采用全自動生化儀檢測。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評估兩組患者治療前后疼痛程度，VAS分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越嚴重。④并發癥發生情況，包括皮膚瘙癢、低血壓和肌肉痙攣等。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件處理文中數據，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 微炎癥狀態指標相較于治療前，治療后兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平與觀察組患者血清Hcy水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者微炎癥狀態指標比較(?±s)

表1 兩組患者微炎癥狀態指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；CRP：C- 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；Hcy：同型半胱氨酸。

組別 例數 IL-6(ng/L) CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) Hcy(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 26.31±3.89 13.98±1.78* 18.02±1.61 9.31±1.37* 13.16±1.48 12.47±1.25* 41.89±3.52 41.51±1.63觀察組 38 26.35±3.84 9.32±1.35* 18.05±1.57 6.85±0.91* 13.21±1.43 9.36±1.31* 41.92±3.47 34.97±3.31*t值 0.045 12.858 0.082 9.220 0.150 10.588 0.037 10.927 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 β2-MG、iPTH水平相較于治療前，治療后兩組患者血清iPTH水平與觀察組患者血清β2-MG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者β2-MG、iPTH水平比較(?±s)

表2 兩組患者β2-MG、iPTH水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。β2-MG：β2- 微球蛋白；iPTH：全段甲狀旁腺激素。

組別 例數 β2-MG(mg/L) iPTH(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 38 21.78±6.24 23.34±4.01 398.25±171.65 367.59±165.47*觀察組 38 21.95±5.74 17.35±6.98*400.35±171.69 210.46±145.69*t值 0.124 4.587 0.053 4.393 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 VAS評分治療前對照組與觀察組患者VAS評分分別為（5.06±2.41）分、（5.00±1.79）分；治療后分別為（5.01±1.56）分、（3.23±1.47）分，治療后觀察組患者VAS評分顯著低于治療前，且顯著低于對照組，差異均有統計學意義（t= 4.711、5.119，均P＜0.05）。

2.4 并發癥兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

慢性腎臟病5期患者需行腎臟替代治療，而腎臟替代治療方式中維持性血液透析是主要的治療措施，該方法可以明顯延長患者生存時間，提高生存率。相比于正常人群，其與維持性血液透析合并癥存在緊密聯系，大部分維持性血液透析患者伴有貧血、微炎癥狀態，存在急性時相反應蛋白改變、細胞因子活化等表現[6]。合并微炎癥狀態的患者，并不存在局部或者全身顯性感染癥狀，但是會長時間表現為連續低水平炎癥狀態，臨床表現為血清炎性因子水平的升高；同時隨著透析時間的延長，若糾正不及時，很可能會導致相關不良事件的出現，嚴重影響患者生活質量與生存率[7]。

臨床研究顯示，微炎癥狀態是是由于非微生物感染造成，炎性細胞因子連續輕微提高、循環中炎性指標輕微提升，引起許多并發癥的慢性進展與低強度的非顯性炎癥狀態[8]。IL-6、CRP、TNF-α均屬于較為常見的炎性指標，血清IL-6作為促進炎性反應中典型的炎性介質之一，其水平升高提示慢性腎功能衰竭患者機體內炎癥反應加重；CRP參與多種疾病的發生，其水平升高可致使機體出現微循環障礙，導致患者出現腎臟損傷；Hcy水平升高可加速動脈粥樣硬化的發展[9]。低通量維持性血液透析采用膜孔徑偏小和低通量的透析器，無法將機體中的中分子毒素清除，導致其大量聚集在機體中，最后引起中毒癥狀。高通量血液透析利用高通量血液透析儀器的“吸附”與“對流”原理，在確保良好清除小分子毒素效果的同時，能夠進一步提升大、中分子毒素清除率，而且生物相容性良好，可在短時間內改善微炎癥狀態[10]。本研究中，治療后觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α、Hcy水平均顯著低于對照組，表明相對于低通量維持性血液透析治療，高通量血液透析治療可明顯減輕維持性血液透析患者微炎癥狀態，與危正南等[11]的研究結果基本相符。

β2-MG其主要通過腎臟進行排泄，一旦發生腎衰竭，則顯著影響β2-MG的正常排泄，使患者體內β2-MG的蓄積嚴重，是引發透析相關淀粉樣變性的主要原因；iPTH可調節體內鈣和磷的代謝，促使血鈣水平升高，血磷水平下降[12]。iPTH與β2-MG水平升高是引起維持性血液透析患者心血管疾病與皮膚瘙癢的主要危險因素，iPTH水平升高，使得組胺大量釋放、肥大細胞增生等，最后引起皮膚瘙癢。低通量透析器孔徑偏小，無法有效清除大分子β2-MG，而且膜生物相容性不理想。高通量血液透析使用的超純透析用水與無致熱原透析液可使患者的微炎癥狀態明顯減輕，從而也使炎癥細胞減少產生β2-MG；同時其在大分子毒素甲狀旁腺激素（PTH）清除方面效果更加明顯[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者β2-MG、iPTH水平、VAS評分顯著低于對照組，兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，表明高通量血液透析治療可改善維持性血液透析患者磷代謝和鈣代謝異常，在甲狀旁腺功能亢進防治中具有顯著作用，且可減輕患者疼痛程度，不增加并發癥的發生。

綜上，與低通量血液透析治療相比，高通量血液透析治療可明顯減輕維持性血液透析患者微炎癥狀態，改善磷代謝和鈣代謝異常，防治甲狀旁腺功能亢進，且不增加并發癥的發生，安全性良好，值得臨床進一步推廣應用。