無(wú)肝素血液透析治療急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的臨床研究

熊小強(qiáng)

（華鎣市人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 廣安 638600）

腎炎是由患者腎臟固有組織出現(xiàn)炎癥而引起的，根據(jù)致病原因可分為原發(fā)性腎炎和繼發(fā)性腎炎；根據(jù)病情進(jìn)展及速度，可分為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎。多數(shù)腎炎患者經(jīng)過(guò)積極的治療后預(yù)后較好，但部分患者治療后效果并不理想，甚至可發(fā)展為腎衰竭和尿毒癥，且晚期患者多并發(fā)心血管疾病、肝損傷和活動(dòng)性出血等。目前，臨床上多采用激素沖擊、免疫吸附、血液透析治療急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者，但若在治療過(guò)程中給予大劑量的肝素，會(huì)引起反跳現(xiàn)象，之后給予魚精蛋白以中和肝素的抗凝作用，但其凝血功能指標(biāo)并不能完全恢復(fù)，因而會(huì)使出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。所以，臨床上選擇一種適宜急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的血液透析方法尤為重要。相關(guān)臨床研究顯示，相比常規(guī)血液透析，無(wú)肝素血液透析的安全系數(shù)較高，患者發(fā)生繼發(fā)性出血的概率較低，且操作更為便捷、操作時(shí)間更短[2]。基于此，本研究旨在探討無(wú)肝素血液透析治療急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2015年1月至2020年1月華鎣市人民醫(yī)院收治的60例急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者分為對(duì)照組（30例，予以常規(guī)血液透析治療）和觀察組（30例，予以無(wú)肝素血液透析治療）。對(duì)照組中男、女患者分別為13、17例；年齡51～72歲，平均（61.53±6.22）歲。觀察組中男、女患者分別為16、14例；年齡49～74歲，平均（61.56±6.43）歲。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)尿液檢查尿素氮、血鈉等指標(biāo)均異常；患者存在不同程度的腎炎綜合征；符合腎臟替代治療的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；糖尿病患者；心臟病與呼吸系統(tǒng)疾病患者。患者家屬對(duì)本研究知情同意，研究在華鎣市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施。

1.2 治療方法兩組患者均選用高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器（成都?xì)W賽醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173454667，型號(hào)： OCI-HD150）進(jìn)行血液透析治療。觀察組患者采用無(wú)肝素血液透析治療，在透析治療前，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗動(dòng)靜脈血路管和透析器，并使用600 mL含15 000 U肝素的0.9%氯化鈉溶液對(duì)血液透析器進(jìn)行沖洗。將血液透析器的流速設(shè)為120～150 mL/min，將透析器內(nèi)的空氣排凈，并與患者動(dòng)靜脈血路進(jìn)行連接。將透析機(jī)脫水量設(shè)置為750 mL/h，20～30 min后吸附肝素，沖走透析器和血管通路的肝素，之后開始進(jìn)行血液透析治療。予以對(duì)照組患者常規(guī)血液透析治療，但不進(jìn)行吸附肝素和沖洗殘余肝素的操作，透析后注射10～30 mg的魚精蛋白以中和肝素，其余操作同觀察組。兩組患者透析過(guò)程中均將血流量設(shè)置為250～300 mL/min，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，均治療2～4 h。將血流量調(diào)整為100 mL/min，將血泵關(guān)閉，并將動(dòng)脈穿刺針上的卡子夾住，接150 mL 0.9%氯化鈉溶液回血，4 h/次， 3次/周，兩組患者均于治療3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者治療后治療效果，采用問(wèn)卷調(diào)查，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富，工作年限較長(zhǎng)的專業(yè)護(hù)理人員制作與發(fā)放問(wèn)卷。將問(wèn)卷總分設(shè)置為100分，問(wèn)卷主要包含尿量、水腫癥狀、凝血癥狀、腎功能、患者精神狀態(tài)、社交和生活能力、生活質(zhì)量等評(píng)分項(xiàng)目，患者按照自身實(shí)際情況進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明透析效果越好。其中總分在80分以上為顯效；總分在60～80分之間為有效；總分低于60為無(wú)效[4]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血鉀、血鈣水平；血樣采集方法同上，離心（3 000 r/min，10 min）后，采用自動(dòng)生化儀檢測(cè)尿素氮、血肌酐水平。③比較兩組患者透析出血并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)出血時(shí)間與出血量進(jìn)行判定，患者行血液透析治療的過(guò)程中若出血或出血量大量增加則為發(fā)生透析出血并發(fā)癥，若透析后24 h內(nèi)出血或出血量大量增加則為可能發(fā)生透析出血并發(fā)癥。④比較兩組患者體外循環(huán)凝血情況，參照《腎臟替代治療學(xué)》[5]進(jìn)行評(píng)估，其中0級(jí)為透析器及管路內(nèi)無(wú)凝血而出現(xiàn)少量纖維凝血者；Ⅰ級(jí)為透析器及管路內(nèi)少量凝血；Ⅱ級(jí)為透析器及管路內(nèi)嚴(yán)重凝血；Ⅲ級(jí)為需要更換透析器。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，臨床療效、透析出血并發(fā)癥、體外循環(huán)凝血情況為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；生化指標(biāo)為計(jì)量資料，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療3個(gè)月后觀察組患者臨床總有效率（83.33%）相較于對(duì)照組（46.67%）顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 生化指標(biāo)治療后兩組患者血鉀、尿素氮相較于治療前均顯著下降，且觀察組相較于對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而組內(nèi)、組間血鈣、血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血鉀(mmol/L) 血鈣(mmol/L) 尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 5.66±0.15 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14 8.35±0.51 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14觀察組 30 5.67±0.17 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 8.37±0.49 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 t值 0.242 4.197 0.581 1.549 0.155 4.197 0.581 1.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 透析出血并發(fā)癥觀察組患者透析出血并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者透析出血并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 體外循環(huán)凝血情況觀察組患者體外循環(huán)凝血總發(fā)生率與對(duì)照組比升高，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者體外循環(huán)凝血情況比較[例(%)]

3 討論

腎炎的臨床表現(xiàn)主要為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等，目前發(fā)病原因尚不明確，臨床治療難度較大。急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析為腎內(nèi)科中較為嚴(yán)重的疾病之一，目前臨床上治療該疾病最常見(jiàn)的方法為在激素沖擊、免疫吸附等治療同時(shí)進(jìn)行血液透析治療，可起到排泄代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)平衡的作用[6]。

患者在接受常規(guī)血液透析時(shí)，需要將適當(dāng)劑量的肝素注射于靜脈中，來(lái)充當(dāng)抗凝劑，防止患者血液凝固。肝素在臨床上多被用于抗凝治療，其是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，于體內(nèi)、體外均具有抗凝血作用，對(duì)于血栓性疾病的防治具有一定的作用；臨床會(huì)在患者進(jìn)行血液透析后給予適量魚精蛋白以預(yù)防透析出血并發(fā)癥。但由于不同機(jī)體之間對(duì)肝素敏感性的差異較大，特別是針對(duì)腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者，肝素的應(yīng)用可增加透析出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，選擇一種合適的血液透析方法治療腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者，可在一定程度上使透析出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。無(wú)肝素血液透析治療是指僅采用0.9%的氯化鈉溶液對(duì)管路及濾器進(jìn)行清理，不采用任何的抗凝劑，患者抗凝后出血的概率大幅下降，透析效果較好；該模式安全系數(shù)較高，便于醫(yī)護(hù)人員操作，可降低患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)出血過(guò)多的概率，治療效果確切[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后觀察組患者臨床總有效率相較于對(duì)照組顯著上升，透析出血并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組顯著下降，觀察組患者體外循環(huán)凝血總發(fā)生率相較于對(duì)照組升高，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者應(yīng)用無(wú)肝素血液透析治療可大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不會(huì)增加患者凝血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與熊虹輝等[10]研究結(jié)果基本相符。

行血液透析治療的患者多會(huì)出現(xiàn)排鉀障礙，非血液透析期間血鉀水平的升高會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥；尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，其主要通過(guò)腎臟排泄，但腎功能損傷時(shí)，其排泄量減少，水平升高；血肌酐是肌酸代謝的產(chǎn)物，其屬于腎臟功能的主要指標(biāo)，水平升高可直接反映患者腎功能損傷[11-12]。本研究中，治療后觀察組患者血鉀、尿素氮水平顯著低于對(duì)照組，表明無(wú)肝素血液透析治療急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者，可通過(guò)降低患者血鉀、尿素氮水平，保護(hù)患者腎功能，其原因在于，與常規(guī)血液透析治療相比，無(wú)肝素血液透析治療可降低患者體內(nèi)血鉀含量，并使其迅速恢復(fù)至正常水平，但對(duì)體內(nèi)血鈣含量無(wú)明顯影響；且其具有較強(qiáng)的清除能力，尤其對(duì)小分子物質(zhì)，如尿素氮，清除效果較好[13]。

綜上，急進(jìn)性腎炎合并高度出血危險(xiǎn)透析患者應(yīng)用無(wú)肝素血液透析治療，可通過(guò)降低血鉀、尿素氮水平，保護(hù)腎功能，并可減少透析出血并發(fā)癥的發(fā)生，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床大力推廣。