胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)影響因素分析

李德超，高鐵梅，彭 兵，李聯(lián)軍

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211899）

隨著外科手術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療中，胸腔鏡手術(shù)是利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)外科新技術(shù)，目前在肺癌患者中應(yīng)用較多。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有操作視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后的鎮(zhèn)痛仍是一項(xiàng)亟需處理的難題[1]。雖然新型鎮(zhèn)痛方式與鎮(zhèn)痛藥物也逐漸應(yīng)用于臨床中，如給予超前鎮(zhèn)痛方式、注射鎮(zhèn)痛藥羅哌卡因注射液，但實(shí)際臨床工作中，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛控制不良現(xiàn)象[2]。隨著術(shù)后康復(fù)理念被廣泛認(rèn)可，對胸外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理的要求也越來越高，而識別疼痛控制不良的高危風(fēng)險(xiǎn)是提供個(gè)體化治療的關(guān)鍵[3]。但目前對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行相關(guān)因素探討的研究較少，基于此，本文回顧性分析了500例行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，探討影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)因素，以期為臨床給予患者針對性的有效措施，提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年7月南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院收治500例行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)鎮(zhèn)痛效果將其分為鎮(zhèn)痛良好組[370例，術(shù)后72 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分≤?6分]和鎮(zhèn)痛不良組（130例，術(shù)后72 h VAS評分 ＞ 6分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用胸腔鏡外科手術(shù)學(xué)》[5]中胸腔鏡手術(shù)指征，擇期進(jìn)行手術(shù)者；年齡在30～80歲者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性疼痛病史者；伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎部原發(fā)疾病者；既往有麻醉藥物依賴或?yàn)E用藥物史者；術(shù)后疾病復(fù)發(fā)、慢性感染或再次手術(shù)者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法患者全麻，采用雙腔氣管插管，取胸部墊高的平臥位或側(cè)臥位，術(shù)中變換體位，依據(jù)具體手術(shù)胸壁開1～3個(gè)1.5 cm的小孔，進(jìn)入胸腔鏡和器械，根據(jù)屏幕顯示胸腔內(nèi)情況，對不同疾病患者進(jìn)行肺病損組織切除，胸腔內(nèi)試水鼓肺無漏氣后，采用經(jīng)切口單胸腔引流管或雙胸腔引流管放置方式用于術(shù)后引流，然后在直視下緩慢進(jìn)行肺膨脹復(fù)張，確保胸管緊貼胸壁未出現(xiàn)移位，待肺完全復(fù)張后，縫合肌層、皮下組織及皮膚，并將胸管縫合固定，術(shù)后給予患者連續(xù)椎旁阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)后72 h對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評價(jià)，疼痛程度用VAS進(jìn)行評價(jià)，VAS ≤?6 分為鎮(zhèn)痛良好，VAS ＞ 6 分為鎮(zhèn)痛不良。

1.3 觀察指標(biāo)①單因素分析。收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、引流管數(shù)量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[6]麻醉分級、鎮(zhèn)痛方式、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腫瘤類型等。對兩組患者臨床基線資料進(jìn)行單因素分析。②多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析研究影響胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛不良組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于鎮(zhèn)痛良好組，鎮(zhèn)痛不良組ASA麻醉分級Ⅱ級、有吸煙史、有高血壓、有糖尿病的患者占比均顯著高于鎮(zhèn)痛良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不良的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析以影響胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛效果不良為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長、有吸煙史均是影響腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.542、1.125，均P＜0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在眾多胸腔疾病中均有較大的應(yīng)用價(jià)值，在臨床多數(shù)疾病的診斷和治療中均應(yīng)用廣泛，如原因不明的胸腔積液、氣胸、膿胸及對惡性腫瘤的分型等。胸外科患者術(shù)后疼痛較嚴(yán)重、常見且情況復(fù)雜，包括內(nèi)臟痛、軀體痛、神經(jīng)病理性疼痛、炎癥性疼痛等急性和慢性疼痛，術(shù)后疼痛控制不良不僅會導(dǎo)致一系列不良結(jié)局，如激活交感神經(jīng)系統(tǒng)而增加全身氧耗、術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制、肺不張、肺炎、高碳酸血癥等，還可導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量低下、醫(yī)療花費(fèi)高等[7]。手術(shù)操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷是手術(shù)疼痛最主要和常見的因素，胸外科手術(shù)造成的包括切口刺激和炎性因子刺激在內(nèi)的傷害性刺激，可激活外周和中樞神經(jīng)的痛覺敏化，進(jìn)而造成患者術(shù)后急性疼痛，急性疼痛若沒有得到良好的控制，可引起外周神經(jīng)末梢致敏、中樞神經(jīng)致敏及神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，部分患者可能發(fā)展為慢性疼痛[8-9]。因此，識別患者疼痛控制不良的高風(fēng)險(xiǎn)，對提高鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后盡早恢復(fù)，從而避免不良結(jié)局具有重要意義。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間長、有吸煙史均是影響腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，手術(shù)為創(chuàng)傷性操作，可對機(jī)體產(chǎn)生一定的組織損傷，加上免疫機(jī)制激活后釋放相應(yīng)的炎性因子，疊加產(chǎn)生疼痛，手術(shù)時(shí)間越長也會增加手術(shù)創(chuàng)傷，增加炎性因子的釋放量，因此手術(shù)時(shí)間越短，創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)就越少，患者術(shù)后疼痛就越輕；同時(shí)也可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，從而減少因使用過量鎮(zhèn)痛藥物而產(chǎn)生的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[10]。臨床上醫(yī)師可通過提高手術(shù)技巧，選擇簡便、易操作的手術(shù)入路方式，從而縮減手術(shù)時(shí)長，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛。ASA麻醉分級I級是指患者重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)的耐受力良好，而Ⅱ級則是有輕微系統(tǒng)性疾病、重要器官有輕微病變的患者，麻醉分級的差異也表示患者的體質(zhì)差異，與患者是否患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病具有共通性[11]。在長期患糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者中，糖尿病能對機(jī)體的免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)產(chǎn)生影響，長期患病或者血糖控制效果不佳，導(dǎo)致體內(nèi)的免疫力與代謝調(diào)節(jié)能力下降；高血壓患者由于血管內(nèi)皮長期受到損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮保護(hù)因子的釋放量減少，因此對于應(yīng)激反應(yīng)的反饋代償作用降低，從而導(dǎo)致機(jī)體對手術(shù)的耐受能力較差，因此術(shù)后疼痛程度更重，在相同的鎮(zhèn)痛條件下其鎮(zhèn)痛效果較差[12-13]。所以在術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評估，選擇合適患者體質(zhì)的麻醉等級。對于長期有吸煙習(xí)慣的患者，由于受煙草中有效成分的影響如尼古丁、煙堿型乙酰膽堿受體等，容易對麻醉型藥物出現(xiàn)依賴性。尼古丁是一種麻醉型物質(zhì)，作用于相關(guān)受體通過脊髓上機(jī)制鎮(zhèn)痛或通過膽堿能影響小膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，長此以往，會導(dǎo)致機(jī)體對鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生脫敏，從而導(dǎo)致術(shù)后相同的鎮(zhèn)痛條件下鎮(zhèn)痛效果卻不佳，對鎮(zhèn)痛藥物的需求更大[14]。因此，臨床對于行胸腔鏡的患者要在術(shù)前進(jìn)行積極健康宣教，戒煙戒酒，保持良好的生活習(xí)慣，減少對麻醉性物質(zhì)的依賴。此外，盡管胸腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)能夠減輕患者術(shù)后疼痛，有利于患者恢復(fù)，但在進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)過程中，仍需注意輕柔操作，合理規(guī)范手術(shù)范圍，避免造成不必要的創(chuàng)傷，在切開胸壁時(shí)，盡量避開肋間神經(jīng)；進(jìn)行手術(shù)時(shí)，盡量保護(hù)切口，避免器械對切口及神經(jīng)的擠壓[15]。

綜上，在行胸腔鏡手術(shù)治療的患者中，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與手術(shù)時(shí)間、ASA麻醉分級、吸煙史、是否有基礎(chǔ)疾病有相關(guān)性，其中手術(shù)時(shí)間長與有吸煙史均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)采取針對性有效措施，減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步研究。