產程中不同飲食結構的妊娠結局分析

王 貝 北京市延慶區醫院(北京大學第三醫院延慶醫院)產科 102100

產程及分娩是一個復雜的生理過程，孕婦在這個過程中需要消耗大量的能量，有研究發現，在產程及分娩過程中，孕婦的代謝需求相當于中等程度的有氧運動[1]，為保障產程進展順利，孕婦需要補充足夠的能量攝入從而保持體力。產程中的不同飲食結構管理目前是爭議較大的話題。國內外均有相關研究，但產程過程復雜，結局受多種因素影響，所得結論尚不統一。本文通過回顧進入產程后采取不同飲食結構的孕婦及新生兒結局，分析產程中的不同飲食結構對妊娠結局的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選擇2019年1月1日—12月31日在本院分娩的910例初產婦為觀察對象，按產程中飲食結構不同分為三組。組1中400例，年齡22～34歲，平均年齡(30.8±2.1)歲，其中剖宮產分娩63例，自然分娩337例。組2中360例，其中剖宮產分娩70例，自然分娩290例，年齡24～34歲，平均年齡(30.9±2.9)歲。組3中150例，其中剖宮產分娩45例，自然分娩105例，年齡23～34歲，平均年齡(30.2±3.3)歲。三組年齡、分娩方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)年齡22～35歲(不含35周歲)，身高152～171cm，初產婦，既往流產次數0～3次，單胎，頭位，無剖宮產指征，有陰道試產條件；(2)分娩時足月妊娠(孕37～42周)，2 500g≤新生兒出生體質量<4 000g；(3)自然臨產或引產臨產進入產程，無分娩鎮痛；(4)無凝血功能障礙(血纖維蛋白原3.0～4.7g/L)；(5)無高危因素：妊娠合并癥(羊水過多、邊緣性前置胎盤)、嚴重內科疾病(高血壓、糖尿病、血小板減少、妊娠合并甲狀腺功能亢進/減低，妊娠合并肝、腎功能異常等)。排除標準：(1)有交流障礙無法配合產程；(2)近3個月應用過抗凝藥物；(3)孕婦有發熱等不適癥狀。

1.3 方法 組1：按需進食，以低脂肪易消化的固體食物為主不限量，包括米飯、饅頭等面食及蔬菜、水果等，按需隨時飲水(清水)。組2：以流食或半流食為主，包括稀粥、面條、能量飲料等，以250ml/h補充能量。組3：因惡心、嘔吐等原因無法進食水的，以靜脈補液為主(5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/h靜點)。三組催產素引產率無明顯差異(P>0.05)。三組中轉剖宮產分娩的產婦均采用腰麻+硬膜外聯合麻醉。

1.4 觀察指標 三組剖宮產率、第二產程時長、產后出血量(自然分娩產后2h陰道出血量，采用稱重法)、剖宮產分娩術后胃腸功能恢復時間、剖宮產分娩孕婦誤吸/嘔吐率及新生兒2h內低血糖發生率等。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料結果采用方差分析，計數資料用行x列表的χ2檢驗進行組間比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組剖宮產率、第二產程時長和術中嘔吐率比較差異有統計學意義(P<0.05)，三組產后出血量及剖宮產術后胃腸功能恢復時間、新生兒低血糖發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組剖宮產率、產程時長、產后出血量、術中誤吸率及新生兒低血糖率比較

3 討論

產程中的飲食管理一直備受國內外關注，以往國外很多文獻報道，建議產程中禁食，主要原因是為降低剖宮產術中誤吸風險。然而隨著麻醉技術的成熟，繼續要求產婦禁食已不合適。2016年中華醫學會麻醉學分會針對分娩鎮痛前準備提出的產婦飲食建議[2]中提出產婦進入產房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料，但這一建議僅針對有麻醉風險的孕婦，并非對所有產婦的飲食指導。本研究發現產程中正常進食對于腰麻+硬膜外聯合麻醉剖宮產術中不會增加誤吸風險，與相關報道[3-4]結論一致，但術中嘔吐發生率差異有統計學意義，術前禁食水，以靜脈補液提供能量為主要途徑的孕婦，嘔吐率最低，可能與胃內排空有關。產程中根據孕婦的不同情況，可以鼓勵孕婦進食。對于中轉剖宮產風險高，但不存在需要全麻因素的孕婦，可飲用高能量無渣飲料或易消化的半流食(稀粥、面條、果汁等)。

有報道顯示產程中能量不足可導致產程延長、剖宮產率升高、產后出血及新生兒不良結局發生[5-6]。自由飲食的產婦產程明顯縮短[7]，但產程長短是受多種因素共同影響的復雜過程，比如是否經產、胎兒大小、孕婦年齡、身材高矮、骨盆大小、催產素使用等共同作用，本文中選擇的觀察對象均為單胎、初產，2 500g≤新生兒出生體質量<4 000g，三組孕婦體重指數及催產素使用差異無統計學意義，具有可比性，本文結果顯示，三組第二產程時長比較差異有統計學意義，即進流食半流食組第二產程時長最短，考慮與進食后消化吸收較快，能夠更快提供能量，幫助孕婦短時間內恢復體力有關。所以產程中為孕產婦提供所需的能量補給是必要的。妊娠、分娩是女性正常的妊娠生理過程，給予產婦適當的飲食自由是更合理的。 產程中剖宮產原因以相對頭盆不稱、產程異常、胎兒宮內窘迫以及社會因素等為主。本文結果顯示，三組剖宮產率比較差異有統計學意義，靜脈補液組剖宮產率最高。可能與靜脈輸液雖能提供能量，但靜脈補液組對象均為產程中有惡心、嘔吐等原因無法進食者，根據文獻報道[8]，產程中5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml/h靜點與其他補液類型(如單純5%葡萄糖注射液、乳酸鈉林格氏液、生理鹽水等)相比能夠縮短產程，降低新生兒低血糖發生，是最適合產程中的補液類型和補液量，但本組孕婦自身存在無法進食因素伴惡心、嘔吐，孕婦存在失液量，250ml/h的補液量可能無法為這類孕婦提供所需的能量，導致能量不足，產程延長、社會因素等引起的剖宮產率增加。

產后出血量與多種因素相關，如產程長短、胎兒大小、羊水過多、胎盤因素(既往多次流產史、胎盤粘連等)、軟產道裂傷以及母體高血壓、糖尿病等。本文顯示產后出血量三組差異無統計學意義。三組孕婦自身均無高血壓、糖尿病等高危因素，胎兒大小中等，流產次三組無差異，在無高危因素的孕婦中，不同提供能量的方式對產后出血量無明顯影響。

剖宮產術后胃腸功能恢復時間與患者術后充分活動有關，禁食不能確保胃腸功能快速恢復[9]，本文結果顯示，三組術后胃腸功能恢復時間比較無明顯差異，不同進食類型對剖宮產術后胃腸功能恢復時間無明顯影響。對于中轉剖宮產低風險的孕婦，仍鼓勵產程中進食清淡、易消化及少渣食物。

新生兒結局、新生兒低血糖與新生兒出生體重、孕婦是否存在妊娠期糖尿病、是否早產等相關。產程中輸注濃度>25g/L的葡萄糖[10]時會出現高胰島素血癥，進而引起新生兒低血糖的發生，飲用等滲飲料優于純水，過量飲用純水可能導致新生兒腦水腫[11]。本文均為足月新生兒，無低出生體重兒及巨大兒，孕婦無妊娠期糖尿病等能夠引起新生兒低血糖的高危因素，且根據報道[10]，選擇靜脈補液類型為5%葡萄糖氯化鈉注射液對新生兒低血糖發生影響最小。三組新生兒低血糖發生率比較差異無統計學意義。產程中需要靜脈補液時，5%葡萄糖氯化鈉注射液以250ml/h靜點對新生兒是安全的。

綜上所述，產程中對于孕婦的飲食管理，應根據孕婦的自身特點，個性化管理，且產程中正常進食固體食物及半流食整體母兒妊娠結局優于靜脈補液，根據孕婦情況，應鼓勵產程中自由進食，第二產程可進半流食、流食以縮短產程。對于無法進食需要靜脈補液的孕婦，可靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液，不增加新生兒低血糖風險。在未來進一步的研究中應關注合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等高危因素的孕婦產程飲食管理。