小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果及復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素分析

何少武

（海南省萬寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 萬寧 571500）

高血壓腦出血是一種臨床常見疾病，主要由于血壓過高導(dǎo)致腦動(dòng)脈破裂形成血腫，進(jìn)而壓迫腦神經(jīng)，可對(duì)患者神經(jīng)功能造成損傷，影響患者生命安全。手術(shù)治療是目前臨床治療高血壓腦出血的主要方法，小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)被廣泛用于高血壓腦出血的治療，其中小骨窗開顱術(shù)經(jīng)小骨窗入路對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，縮小了開顱范圍，可在一定程度上降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷；鉆孔引流術(shù)是通過穿刺手法對(duì)血腫進(jìn)行清除引流，具有微創(chuàng)的特征[1-2]。此外，高血壓腦出血患者術(shù)后極易發(fā)生再出血，病情復(fù)發(fā)后可對(duì)患者腦神經(jīng)造成二次損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。而目前關(guān)于高血壓腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，基于此，本研究旨在探討小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血患者的效果，并分析高血壓腦出血復(fù)發(fā)的影響因素，以期為高血壓腦出血的臨床治療及術(shù)后復(fù)發(fā)的防治提供參考和依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年2月海南省萬寧市人民醫(yī)院收治的134例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為開顱組（67例）和引流組（67例）。并根據(jù)患者術(shù)后3～5 d復(fù)發(fā)（影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大）情況將患者分為復(fù)發(fā)組（26例）和未復(fù)發(fā)組（108例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[4]中關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；30 mL＜血腫量≤100 mL者；存在明確的高血壓病史者；收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg者；無其他心腦血管疾病者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部血管畸形、腦腫瘤、腦梗死等非高血壓引發(fā)出血者；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分[5]≤3分者；既往腦部手術(shù)史者等。本研究經(jīng)海南省萬寧市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 開顱組患者實(shí)施小骨窗開顱術(shù)治療，全身麻醉后經(jīng)影像學(xué)檢查定位血腫中心，鉆顱孔并將小骨窗擴(kuò)大至3 cm，切開硬腦膜，清除血腫，在清除血腫約65%后實(shí)施外界引流，持續(xù)引流后4～5 d進(jìn)行頭顱影像學(xué)復(fù)查，血腫完全引流后取出引流管。引流組患者實(shí)施鉆孔引流術(shù)治療。患者局部麻醉，安裝定向框架，根據(jù)影像掃描參數(shù)安裝定位弓、導(dǎo)向器，確定穿刺點(diǎn)，進(jìn)行血腫腔穿刺，首先抽吸25%的血腫量，后放置引流管，向血腫腔內(nèi)注射3萬U注射用尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020115，規(guī)格：10萬U/支），夾閉引流管2～3 h后放開，1次/d，術(shù)后3～5 d進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。高血壓腦出血復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后24 h內(nèi)患者病情突然惡化，經(jīng)CT檢查顯示原出血部位再次出現(xiàn)血腫；②患者于術(shù)后24 h進(jìn)行復(fù)查，CT檢查顯示血腫消失，但病情變化時(shí)CT檢查顯示再次在原出血部位發(fā)現(xiàn)血腫；③患者術(shù)后病情較為平穩(wěn)，但經(jīng)CT檢查顯示原血腫體積增加＞20 mL或增大50%以上[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較開顱組、引流組患者血腫清除率、住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組患者的臨床資料，對(duì)高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行單因素分析，包括性別、年齡、血腫部位、血腫形態(tài)不規(guī)則、發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間、術(shù)前血腫量、術(shù)前收縮壓（使用血壓計(jì)進(jìn)行檢測(cè)）、術(shù)后收縮壓（使用血壓計(jì)進(jìn)行檢測(cè)）、手術(shù)醫(yī)師非準(zhǔn)確操作發(fā)生情況等。③采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)與[例(%)]表示，分別采用t與χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除率、住院時(shí)間 開顱組、引流組血腫清除率＞90%的患者占比（61.19% vs 68.66%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；引流組患者住院時(shí)間顯著短于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者血腫清除率、住院時(shí)間比較

2.2 單因素分析 134例高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)26例，復(fù)發(fā)率為19.40%。單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組血腫形態(tài)不規(guī)則、手術(shù)醫(yī)師非準(zhǔn)確操作的患者占比，術(shù)前血腫量、術(shù)前收縮壓、術(shù)后收縮壓均顯著高于未復(fù)發(fā)組，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 以影響高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血腫形態(tài)不規(guī)則、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血腫量多、術(shù)前收縮壓高、術(shù)后收縮壓高、手術(shù)醫(yī)師非準(zhǔn)確操作均為高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.756、3.536、2.092、2.280、1.891、3.536，均P＜0.05），見表 3。

表3 高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

高血壓腦出血是一種急危重癥疾病，極易引起患者神經(jīng)功能障礙的發(fā)生，導(dǎo)致患者殘疾。顱內(nèi)血腫清除是目前臨床治療高血壓腦出血患者的主要方法，小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)被廣泛用于高血壓腦出血的治療。小骨窗開顱術(shù)是在傳統(tǒng)開顱手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來的手術(shù)方式，其經(jīng)小骨窗入路可對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除；鉆孔引流術(shù)將生化酶技術(shù)和血腫粉碎技術(shù)相結(jié)合，穿刺針的使用極大地減少了患者術(shù)中出血，通過尿激酶將血腫液化為懸液，并通過引流管將其清除，可進(jìn)一步降低腦部的損傷，尤其是其可在保持平穩(wěn)的顱內(nèi)壓的狀態(tài)下持續(xù)引流，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。本研究結(jié)果顯示，開顱組和引流組患者血腫清除率＞90%的患者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但引流組患者住院時(shí)間顯著短于開顱組，說明小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)均可有效對(duì)高血壓腦出血患者的血腫進(jìn)行清除，但鉆孔引流術(shù)可有效縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

雖然手術(shù)治療可有效對(duì)高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，但是由于患者血壓較高，術(shù)后高血壓腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究結(jié)果顯示，134例高血壓腦出血患者經(jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)26例，復(fù)發(fā)率為19.40%，說明高血壓腦出血術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)本研究中，血腫形態(tài)不規(guī)則、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血腫量多、術(shù)前收縮壓高、術(shù)后收縮壓高、手術(shù)醫(yī)師非準(zhǔn)確操作均為高血壓腦出血患者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不規(guī)則血腫形態(tài)主要是由多部位出血所引發(fā)，患者腦血管多處破裂，不易止血，導(dǎo)致患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。因此對(duì)于血腫形態(tài)不規(guī)則的患者，術(shù)中可使用促凝血藥物，同時(shí)術(shù)后可進(jìn)行降低顱內(nèi)壓治療，進(jìn)而降低患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，高血壓腦出血患者術(shù)后越容易發(fā)生再次出血[9]。原因可能在于發(fā)病至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)患者出血量越多，血腫體積越大，對(duì)腦血管的損傷越大，患者手術(shù)期間止血難度越大，術(shù)后越容易出血。因此在高血壓腦出血患者發(fā)病后，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療以防止患者術(shù)后再次出血。術(shù)前血腫量多對(duì)患者顱內(nèi)壓影響較大，術(shù)中清除血腫時(shí)，患者顱內(nèi)壓呈梯度變化，顱內(nèi)壓驟然降低可能增加患者顱內(nèi)血管再次破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此在對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，可在清除一部分血腫后放置引流管，緩慢導(dǎo)出剩余瘀血，防止因患者顱內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)升高[10]。術(shù)前、術(shù)后收縮壓較高可引起腦部血流量急劇升高，血管壁壓力增大，使得患者術(shù)后血管再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)升高。因此對(duì)于術(shù)前、術(shù)后收縮壓較高患者，在手術(shù)前后均需要對(duì)患者進(jìn)行降血壓治療，防止因血管壁壓力過大導(dǎo)致的出血[11]。由于高血壓腦出血患者病情較嚴(yán)重，顱內(nèi)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分血腫可能處于較深的位置，術(shù)者在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，引流管插入血腫區(qū)路徑的選擇、術(shù)后止血效果的判斷等均受到多種因素的影響，術(shù)者判斷失誤可能導(dǎo)致患者術(shù)中腦損傷加重，增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)者術(shù)中應(yīng)小心操作，避免對(duì)患者正常腦組織造成損傷[12]。

綜上，小骨窗開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)均可有效清除高血壓腦出血患者血腫，其中鉆孔引流術(shù)可有效縮短患者住院時(shí)間，但高血壓腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率仍較高，且其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括血腫形態(tài)不規(guī)則、發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血腫量多、術(shù)前收縮壓高、術(shù)后收縮壓高、手術(shù)醫(yī)師非準(zhǔn)確操作等，臨床可據(jù)此對(duì)有以上特征的患者進(jìn)行針對(duì)性治療或干預(yù)，以降低高血壓腦出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。